Q群4月4日病例讨论 病案（一）

南杏仁

      Q群管理员邀请，4月4日由本人主持病例讨论，但犹恐年资尚浅，不能胜任，有负所托。现准备近来病例两例，借此机会向各位学习，大家共同讨论、提高。考虑病案较长，故提前公布，让大家有更多时间准备，请大家指点。
                                                                                                                                                                                                                南杏仁  
       病案（一）
       麦某，男，77岁。
       因“突发眩晕5小时”于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕，视物呈天旋地转感，体位改变时症状加重。无恶心呕吐，无肢体乏力。由120送入神经内科住院。
    既往史：2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史，有高血压病史。
       入院时专科情况：神清，对答切题，BP：140/80mmHg，双侧瞳孔等圆等大，约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
       入院诊断：1、椎基底动脉供血不足
                       2、升结肠癌并肝转移术后、化疗后
                       3、高血压病1级
      入院后相关检查：脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。
CT示：肠癌肝内多发转移（具体描述略）。心电图示：窦性心律，ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示：双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。
     入院后予以常规诊治。扩张血管，改善血液循环，降压，营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而于3月12日请中医会诊。
     中医会诊：患者身材高大，稍胖。精神疲倦感。诉眩晕，视物天旋地转感，体位改变后加重，胃纳一般，口干，昨日排便1次，便硬。
     舌淡胖，苔黄白、厚。脉稍滑。
     中医处方一？两剂。
    
      二诊：患者诉服中药后头晕稍好转，但没有明显改善。我有点出乎意料，因为以往曾处理类似病例，用该方也能取效。再查看舌象，舌质较前稍红，苔黄白、干厚，诉口干，昨天未排大便。腹诊，全腹软，有抵力，剑突下按压不适感。
    中医处方二？叁剂。

     三诊：眩晕明显好转，服中药后排软便，再查腹诊，剑突下已无不适感。患者要求出院，予以处方二加减叁剂带出院。
     患者出院后，09年3月24日再次来门诊治疗。诉胃纳差，乏力感，双足背部轻度凹陷性浮肿，小便时感觉排不尽感，无尿频、尿急、尿痛。无明显畏寒感，但觉双足部稍冷。舌淡红，苔白厚腻。脉稍弱。
     中医处方三？一剂。
  
     四诊：患者症状明显好转，胃纳好转。无乏力感，无头晕。双足背部仍有轻度浮肿，但较前减轻。小便无不适，舌质偏红，舌苔较前明显变薄。处方三再进叁剂，随诊，患者浮肿全消，精神好，自觉无不适。
  
    请处方一、二、三。（处方一辩证处方，但临床效果不佳）并说明处方依据。
    欢迎各位大侠指点，积极发言，共同提高。

deng116118

处方一柴胡龙骨牡蛎汤
处方二大柴胡汤
处方三四逆散合五芩散

anton553

南杏仁兄的病例看上去比较规范 [s:102] 可惜4月4我值班不能参加 [s:100] 可惜

医者易也

处方1温胆汤加减。
处方2大柴胡汤加减。
处方3金匮肾气丸加减。

柴桂方

1，温胆汤
2，生姜泻心汤加大黄
3，桂附地黄丸丸改汤

zhjq

1葛根汤
2大柴胡汤加黄连
3五苓散

南杏仁

处方一：黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子
法夏20 云苓20 陈皮10 甘草5
竹茹10 枳壳20 葛根30 黄连5
川芎20 天麻15 钩藤15 栀子10

处方二：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根
柴胡15 黄芩15  干姜3  大枣15
枳壳20 大黄5   白芍15 葛根30
桂枝5  云苓20  丹皮10 桃仁15
赤芍15

处方三：真武汤合五苓散加北芪、麦芽
熟附子5  干姜5  云苓30 白术15
白芍10   泽泻20 猪苓15 桂枝10
大枣15   北芪20 麦芽30

思考：对于本案，初诊以黄连温胆汤治之，是以往的治疗的经验。曾以黄连温胆汤治疗类似病例，也有一定效果。但运用于本案则效果不佳。胡希恕前辈有以大柴胡汤合桂枝苓丸治眩晕的经验，本案的体质、腹诊也支持用大柴胡汤，获得佳效。处方三能一剂获得如此效果有点意外，舌苔也明显变薄，也给我一个启示，凡见舌苔厚者，不一定首先考虑二陈汤之类化湿。温阳也是一个思路。

zure

附讨论经过

zhaowenhua (297030600)2009-04-04 19:43:37
处方一:苓桂术甘汤+泽泻
处方二:大柴胡汤
处方三:柴苓汤

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 19:46:46
头晕案一诊是否用了苓桂术甘汤？诱于伤寒：起则头玄呢？二诊用方大柴胡汤合泽泻汤，苔黄白，口干，便难，加之腹证剑下压不适，考虑少阳阳明合病。三诊出现下肢浮肿，小便不利，综合舌脉考虑水蓄下焦，用方五苓散，望同道指教

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:48:07
此案写的比较详细

程附子 (893119261)2009-04-04 19:48:11
我同意zhaowenhua的意见

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:48:22
对大家有很大的参考价值

王晓军 (27071739)2009-04-04 19:48:58
杏仁兄好！

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:50:18
处方一效果不佳，大家可不用考虑了

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:50:33
王兄好，请多多请点

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:50:45
二三诊的症状就只有这麽多吗，这我没法辨

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 19:50:59
临床上这样的病人很多，希望大家积极发言，多多赐教

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:51:05
二诊的症状和一诊差不多

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:51:37
1、温胆汤

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:52:00
一诊症状是什么？

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:52:08
2、大柴胡汤合三黄泻心汤

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:52:09
处方一效果不佳

王晓军 (27071739)2009-04-04 19:52:30
杏仁兄不客气，互相学习！

经方中 (737110315)2009-04-04 19:53:18
刚才出诊来晚了
一案1方苓桂术甘汤合泽泻汤
2大柴胡汤
3真武汤

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:53:39
3、真武汤

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:53:57
我是说您能否把患者初诊的症状描述一下？

刘西强 (514202595)2009-04-04 19:54:17
按照推理，处方一应该还加了活血药

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:55:10
头晕、就一个症状吗，这患者一诊心慌、

苏苏 (675092789)2009-04-04 19:55:33
我也觉得苓桂术甘汤

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:55:48
因“突发眩晕5小时”于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕，视物呈天旋地转感，体位改变时症状加重。无恶心呕吐，无肢体乏力。由120送入神经内科住院。中医会诊：患者身材高大，稍胖。精神疲倦感。诉眩晕，视物天旋地转感，体位改变后加重，胃纳一般，口干，昨日排便1次，便硬。
舌淡胖，苔黄白、厚。脉稍滑。

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:55:48
四逆有吗、汗出吗？

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:56:02
没有汗出

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:56:13
口干吗

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:56:24
无口干，

zhaowenhua (297030600)2009-04-04 19:56:39
胃纳一般，口干，

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:56:40
如果没提及的症状都没有

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:56:49
真武汤

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:57:12
zhaowenhua(297030600) 19:56:39
胃纳一般，口干，
谢谢，看错了

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:57:44
如果有症状不清楚请提出来

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:57:57
柴胡桂枝干姜汤

辩方证 (107332087)2009-04-04 19:58:11
加桂枝茯苓丸，

南杏仁 (154183154)2009-04-04 19:59:08
各位刚才的处方已很恰当了，论坛真多高手啊

苏苏 (675092789)2009-04-04 19:59:42
那你公布你的方案吧

李小荣 (364007503)2009-04-04 19:59:43
该案的病，脑动脉硬化、脑血管梗塞的可能性很大，大家有何看法

刘西强 (514202595)2009-04-04 20:00:12
请南杏仁稍后再公布

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:00:21
同意小荣兄的看法。

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:00:28
先议病再议方、药吧

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:00:30
脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:00:42
什么病历啊

sld639 (924462361)2009-04-04 20:01:20
同意大柴胡汤，柴苓汤

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:01:32
慢性脑供血不足在77岁的老人身上或多或少都会有

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:02:07
嗯

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:02:18
请接着分析

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:02:20
您给的是什么方？

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:02:43
好象脑血管梗塞可能性不大，体征以及辅助检查不支持

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:03:15
这不像经方的辩证思维，问诊时侧重脏腑和西医

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:03:51
支持师兄的看法

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:03:52
脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩
这些临床是很多时没有症状的，也有部分人表现为头晕

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:03:59
我的意思是说，患者此次就诊的病因，

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:04:28
一诊 半夏白术天麻汤

经方中 (737110315)2009-04-04 20:04:48
入院后予以常规诊治。扩张血管，改善血液循环，降压，营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而于3月12日请中医会诊。
看来活血的方法不能取效，应该治饮。

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:04:50
二诊大柴胡汤

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:05:04
辩方证(107332087) 20:03:15
这不像经方的辩证思维，问诊时侧重脏腑和西医-------别急，咱们一步步来

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:05:06
李小荣(364007503) 20:03:59
我的意思是说，患者此次就诊的病因，

入院诊断：1、椎基底动脉供血不足

缘来缘去 (309641550)2009-04-04 20:05:25
大家对脑萎缩有什么良方

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:05:31
请继续接着分析

经方中 (737110315)2009-04-04 20:06:06
这个病人关键是“冒”

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:06:22
后边用防己黄芪汤

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:06:36
嗯，是眩晕来诊，从中医的诊断看

王继承 (495128723)2009-04-04 20:06:51
泽泻汤

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:07:08
可考虑用苓桂术甘汤合泽泻汤。


南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:07:15
我诊病时很注重西医诊断，这关乎预后，同时也经病人一个诊断结果。所以问诊有西医内容。同时中医诊断，思路也要明确。

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:07:50
对，我也是，看了楼主的病案很详细，有中西医的病情记载

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:08:10
这样大病案有很多的学习和研究价值

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:08:10
但从疾病谱来考虑，柴苓汤合泽泻汤更好一点。


辩方证 (107332087)2009-04-04 20:08:13
小便利否，头晕，有没有身润动，有没有气上冲的感觉。大便几日一次，什么颜色，

刘西强 (514202595)2009-04-04 20:08:53
合理的参考西医，是会有帮助的。关键还是看医者的处理能力。

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:09:06
患者出院后，09年3月24日再次来门诊治疗。诉胃纳差，乏力感，双足背部轻度凹陷性浮肿，小便时感觉排不尽感，无尿频、尿急、尿痛。
没有气上冲，大便正常

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:10:13
真武汤原方？（一二诊），

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:10:25
对，西医只能作参考

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:11:15
三诊柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:11:56
腹诊是否有抵抗？

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:12:06
或压痛？

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:12:21
腹诊，全腹软，有抵力，剑突下按压不适感。

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:12:38
如果考虑清楚了西医病理对方证的选择是有意义的，例如该案，楼主可能从单纯中医出发考虑痰饮，后来可能从血分的角度和体质入手进行调治

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:12:53
我的病案写了，可能写得太长，请大家看得辛苦了

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:13:05
我觉得西医没有意义

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:13:53
那我就先用大柴胡汤合三黄泻心汤，后用柴苓汤合泽泻汤出入。

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:14:08
还是继续从方正角度分析病吧

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:14:52
现在是中医讨论，大家讨论中医就可以了

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:15:02
那先从中医的眩晕出发讨论，大家认为如何？

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:15:18
为什么合三黄泻心汤？

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:15:18
真武

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:15:27
不解

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:15:31
对，首诊主症是眩晕

qqjjttc (850990107)2009-04-04 20:15:38
西医不能全盘否认也有中医没辙的时候

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:15:51
阵地的有了一诊

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:16:24
眩晕：1：无虚不作眩；2：无痰不作眩：3：风、火为患。

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:17:15
那是主诉，你就说他症状，不要说MRI和西医体检

zhaowenhua (297030600)2009-04-04 20:17:29
风火痰虚为患。

快活林 (136073826)2009-04-04 20:17:30
眩晕无外乎：风火虚痰瘀

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:17:36
有饮啊

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:17:58
患者胖，舌体大，，眩晕，风痰为患啊

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:18:00
辩方证(107332087) 20:17:15
那是主诉，你就说他症状，不要说MRI和西医体检
脑瘤也可眩晕，预后一样吗？

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:18:04
苓桂术甘恐怕是轻了些，

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:18:30
半夏白术天麻汤啊

苏苏 (675092789)2009-04-04 20:18:35
髓海不足

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:18:43
你辨的事证啊，随证治之

zhaowenhua (297030600)2009-04-04 20:18:53
柴陈泽泻汤----也一定不错的

2009-04-04草根中医 (496697419)2009-04-04 20:19:28
真武汤加苓桂术甘汤

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:19:29
可以合用镇肝熄风汤

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:19:37
江尔逊老考虑风火痰盂，主柴陈泽泻汤，不过临床来看，也有不效的

草根中医 (496697419)2009-04-04 20:19:55
这个病阳虚为多

sld639 (924462361)2009-04-04 20:20:13
病机就是肝火上扰

zhzfeng清风醉 (325981359)2009-04-04 20:20:13
这个病阳虚为多 是的

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:20:33
外（少阴）邪里（太阴）饮，真武汤证

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:21:41
好！仁者见仁了

草根中医 (496697419)2009-04-04 20:21:43
病位在肝，脾肾

经方中 (737110315)2009-04-04 20:22:00
出方吧

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:22:14
对，出方吧

sld639 (924462361)2009-04-04 20:22:25
期待

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:22:32
处方一：黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子
法夏20 云苓20 陈皮10 甘草5
竹茹10 枳壳20 葛根30 黄连5
川芎20 天麻15 钩藤15 栀子10

处方二：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根
柴胡15 黄芩15 干姜3 大枣15
枳壳20 大黄5 白芍15 葛根30
桂枝5 云苓20 丹皮10 桃仁15
赤芍15

处方三：真武汤合五苓散加北芪、麦芽
熟附子5 干姜5 云苓30 白术15
白芍10 泽泻20 猪苓15 桂枝10
大枣15 北芪20 麦芽30

快活林 (136073826)2009-04-04 20:22:57
八背哪吒(553922491) 20:19:41
江尔逊老考虑风火痰盂，主柴陈泽泻汤？！！！呵呵，今天看书刚看到那

sld639 (924462361)2009-04-04 20:24:05
桂枝苓丸加葛根是对病吧

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:24:06
处方二：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根
胡希恕前辈的经验

经方中 (737110315)2009-04-04 20:24:24
二诊方黄芩是否用量大了

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:24:37
必须的，就真武，他里饮才会头晕、心慌或小便不利，表者乏力，

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:24:41
感觉大点

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:25:04
胡老也是辩证啊，

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:25:18
表者乏力？何以见得？

经方中 (737110315)2009-04-04 20:25:53
三诊方姜附是否量小了？请南杏仁兄指点

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:26:11
可能我描述不清吧，二诊时患者舌质较前更红，苔也较前干，服一诊中药后未排大便，所以黄芩量大些

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:26:13
发汗后，其人仍发热，唉82条

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:26:54
经方中(737110315) 20:25:53
三诊方姜附是否量小了？请南杏仁兄指点
是的，我用药小心了，经验还不足，经方兄见笑了

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:28:00
对于老年人用药，还是稳一点好啊。

草根中医 (496697419)2009-04-04 20:28:29
毕竟是阳虚，黄芩苦寒还是少用为妙，同意经方中兄

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:28:41
顶

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:29:11
苦寒用了如同误下

草根中医 (496697419)2009-04-04 20:29:22
对

沙丘沙 (526484038)2009-04-04 20:29:29
我来晚了，我觉得第一方应是柴陈泽泻汤证，第二方应是小柴胡合小陷胸汤证，第三方应是当归芍药散证

辩方证 (107332087)2009-04-04 20:29:36
大家认同外邪里饮不

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:30:49
沙兄晚上好，请分析下你的处方

刘西强 (514202595)2009-04-04 20:30:52
此案效果很好。温胆汤是常规眩晕用方。大柴胡汤合桂枝茯苓丸着重调整体质、疾病。处方二可以合三黄泻心汤。

八背哪吒 (553922491)2009-04-04 20:31:15
我还是不理解外写，请师兄赐教

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:32:34
王晓军(27071739) 20:30:36
当时黄芩与柴胡等量用，杏仁兄是否是从西医的角度考虑----患者血压高，黄芩可监制柴胡的升阳呢？
我当时没有考虑这么多，西医只作参考，处方中医时还是用中医思维

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:33:25
请教沙兄，可以说说您的处方思路吗

沙丘沙 (526484038)2009-04-04 20:33:43
第一方不用分析，第二方患者有“正在心下，按之则痛”的症状。且舌苔也提示有热

李小荣 (364007503)2009-04-04 20:34:51
嗯，我看成大柴胡汤证

王晓军 (27071739)2009-04-04 20:34:56
那沙兄的意思也是同意加用黄连喽！？

sld639 (924462361)2009-04-04 20:35:10
请南杏仁兄谈一谈处方三的思路，谢谢

沙丘沙 (526484038)2009-04-04 20:35:12
是的

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:36:22
请教沙兄，小柴胡汤运用，体质有影响吗？患者身材高大，偏胖

沙丘沙 (526484038)2009-04-04 20:37:23
也可考虑单用小陷胸汤

南杏仁 (154183154)2009-04-04 20:38:05
谢谢，我对此方运用经验不足，还要多多学习

神农派

春节前治老爸眩晕一诊用方胡希恕老的大柴胡加桂枝茯苓丸加瓜蒌薤白半夏汤未得手，两小时不效即用江尔逊老的柴胡泽泻二陈汤加葛根川芎重用泽泻40克白术20克茯苓20克，两小时后脸上有血色当天再次服一贴泽泻加至60克白术30克。次日即可起床干活，疗效极好。本方用于三人，一为年轻男性，一为老年男性，一为老年女性，用量谨遵李可老的。起效均是先血色上脸（原来脸是青色或苍白色），精神好转，这时应加大剂量再服，不必等次日才服第二贴.

yuanfeng

说句实话，杏仁兄在描述症状时是按他的思路在描述，实际上大家在临证的时候肯定会不同，正所谓各家有各家的伤寒，
另外问杏仁兄个问题，病人从二诊到三诊短时间内，用方却从大柴胡转到真武汤，从热到寒，杏仁兄是如何考虑的？