关于桂枝去桂加苓术汤去桂还是去芍药的问题

城里娃脑

桂枝去桂加苓术汤这张方剂对于去桂还是去芍药或是桂枝芍药都不去产生了颇多争论。然而主张不去桂而去芍药的人占大多数。我近来对此方亦是思索良久而不得解，如果从方证相应的角度来说就应该去桂，从病机来说此方证有头痛、项强、翕翕发热的表证。所以大多数人主张不去桂，从时方药性来看芍药酸收对小便不利有碍。但是近日看教授《张仲景药证50味》亦主张去桂，认为“无汗，心下满微痛”非桂枝证，故当去桂，“心下满微痛”是芍药证，故不去芍药。然而心中不甚明了，今日在网络上狂搜得两篇文章分析比较透彻，也希望大家共同探讨，因为我经方临床经验不足，还望诸位高手不吝啬宝贵经验以教我。

城里娃脑

《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍术甘汤而与苓桂术甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。
       我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂术甘汤，而缺少苓芍术甘汤的存在，似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍术甘汤而有新的发现。一日，对28条的“桂枝去桂加茯苓白术汤”的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚。

       方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”。余谛思良久，触景生情，恍然大悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我追求的苓芍术甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白术汤啊！

       或云：既是苓芍术甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以不称苓芍术甘汤者，可能有两个原因：一是仲景为了突出桂芍两药之对应，既有“去芍”，也有“去桂”，以见“胸满”和“心下满微痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则；二是仲景唯恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白术汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍术甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。

       学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满痛，小便不利。

       清人唐容喘川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”

       我认为唐氏之言，对芍药作用尤欠发挥，殊不知桂枝去桂叫茯苓白术汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓术必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。



桂枝去桂加茯苓白术汤



一、太阳水饮
   陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。
但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。
   (《长沙方歌括》1982：76)
   按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。

   二、癫痫
   李克绍医案：王某某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚
至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意……
   处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎
   患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。
   (《伤寒解惑论1978）
   按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。

   三、胃院痛
   毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：
   炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。
   3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。
     (中国医药学报1990；(5)，49—50)
   按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”(《金匠要略》)者，方可应用此方。

   本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。

   四、流感

   董岳琳医案；一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀我会诊。诊察所见：患者除上述症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：
   桂枝6克，赤芍9克，甘草6克，大枣4枚，厚朴花9克，法夏9克，茯苓12克，白术12克。
   服药2剂，病愈。
   (新医学1975；＜3)：159)
   按语：表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白术、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。

五、恶寒不解
刘亚光医案：李某某，男，58岁，1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服APc、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当届风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。

讵料次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中
二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：
   桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白术10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克(后下)，生姜10克，大枣5枚。水煎2次，取汁混合，分3次温服。

   3月16日三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便9次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。
   (国医论坛19915＜2)‘封四)
   按语：风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效。

以下节录自刘渡舟先生《学习中医的点滴体会》一文，其中陈修园案在本帖一楼“一、太阳水饮”案即是，为求刘渡舟先生文章完整，不避重复。

伤寒论》第 28条的桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此，遵其说者大有人在，形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例，证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误，使这个问题得到澄清。

(1) 陈修园在清嘉庆戊辰年间，曾治史部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。

切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久，始恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。治法，但使有形之太阳小便一利，使水邪去而经气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。

(2) 我校已故老中医陈慎吾，生前曾治一低热不退的患者，经多方治疗，而终鲜实效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。

陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证，与《伤寒论》第 28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。



桂枝去芍药汤
治太阳病下之后。脉促胸满者。桂枝汤原方。去芍药。上四味。以水七升。煮取三升。温服一升。桂枝去芍药加附子汤治同前。更加微寒者。即前方加附子。（一枚炮去皮。破八片）上五味。咀。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。恶寒止。停后服。歌曰桂枝去芍义何居。胸满阴弥要急除。若见恶寒阳不振。更加附子一枚俱。蔚按。伤寒论大旨。以得阳则生。上节言汗之遂漏。虑其亡阳。此节言下后脉促胸满。亦恐阳位而为满。脉亦数中一止而为促。治宜急散阴霾。于桂枝汤去芍药者。恐其留恋阴邪也。若见恶寒。为阳虚已极。徒抑其阴无益。必加熟附以壮其阳。方能有济。喻嘉言、程扶生之解俱误。《长沙方歌括》,清,陈念祖,公元1644-1911年 中医古籍----陈修园


桂枝去芍药汤及加附子汤

　　原文

　　1.太阳病，下之后，脉 促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

　　2.若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

　　此二方的作用均是振奋胸阳，用于治疗胸痹。临床上以胸满，胸闷，胸痛等。

　　若是由胸阳不振，阴寒内盛诸证均可选 用　

　　桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，是去之，则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之剂，若兼见脉微恶寒者，为阳气损伤较重，于上方中再加附子，以温阳气。

　　附刘渡舟医案：李某某，女，46 岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。

　　桂枝10 克，生姜10 克，大枣12枚，炙甘草6 克。

　　服药2 剂后证状减轻，原方加附子6 克，再服3 剂后，证状消除。
桂枝去芍药汤主治太阳中风误用下法，出现脉促胸满者。临床证见胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出。方中用桂枝、生姜以宣阳解表，甘草、大枣益气调中，去芍药之酸敛恐碍胸满。刘渡舟教授认为，桂枝去芍药汤是第一张治疗心脏病的药方，他科学的记录了“脉促”、“胸满”的心病主脉、主证，是了不起的贡献。F;@Uaf
余泽润医案——冠心病并窦性心动过缓：cf
患者，冯某，男，35岁。2007年5月7日诊。半月前因头晕、乏力，劳累后心悸、胸闷到本所就诊，余弟诊为“冠心病并窦缓”。给予“麻黄附子细辛汤”加味，服药半月效不明显，请我诊治。4!Ahy
刻诊：面色咣白，头晕、乏力，胸闷气短，劳累后心悸，查：心率52次/分，律齐，舌淡苔薄，脉迟弱。辩证为心肾阳虚、胸阳不振，兼气营不足。治以温经复阳兼益气养营。方用桂枝去芍药汤合麻附细辛汤、生脉饮。\\Yb<e
桂枝15g，炙甘草12g，生姜15g，大枣10枚，麻黄10g，附子15g，细辛15g，红参15g，麦冬20g，五味子12g，炒故子15g，仙灵脾10g。3剂，水煎服。;O($
二诊：患者感胸闷、心悸、头晕明显减轻，精神好转，全身轻松，查心率64次/分。药已中病，守方再进，5剂。a6N
三诊：全身症状消失，已能干活，查心率72次/分，用上方5剂碾粉蜜丸，每服10g，一日3次以巩固疗效。fv,
按：本例窦缓余弟初用麻附细辛汤加味，治疗半月而无效。余诊时见患者胸满气短，头晕乏力，劳累后心悸，脉迟弱，显系心肾阳虚、胸阳不振，气营不足所致。方选桂枝去芍药汤合麻附细辛汤以温经复阳；生脉散益气复脉；故子、仙灵脾温补命火以济心火。由于药合病机，故获速效

来源：http://5153198.blog.hexun.com/30140521_d.html

城里娃脑

《伤寒论》去桂加白术汤方证解


□ 李清峰 河南省商丘市第四人民医院    鲍艳举 中国中医科学院广安门医院

　　去桂加白术汤与桂枝附子汤同出于《伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。"对于本条的解析，历代医家认识不一，笔者认为理解本方证应从小便自利、本方证的实质和临床实践三方面来探讨。
　　“小便自利”当是小便频利
　　对“小便自利”的理解，是解读本条的关键。一些注家把小便自利视作小便正常，影响了对本条的理解。经方学家胡希恕先生通过多方研究，认为“小便自利”是小便频利。
　　《伤寒论》多处提到大便硬是由于小便利引起，如第105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以下之。若小便利者，大便当硬。”本条去桂加白术汤与28条桂枝去桂加茯苓白术汤道理相同，即同是外邪内饮见小便不利，去桂是因津亏不能再用桂枝发表，加苓术是因内饮不去而津液伤出现大便硬，显而易见小便自利是原有里饮的小便频利，再对比桂枝附子汤和去桂加白术汤方证则更清楚。
　　去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤
　　《伤寒论》第174条只是详细列举了桂枝附子汤的证，仲景仅用一个“若”字暗含了去桂加白术汤与桂枝附子汤相似，只是多了“小便自利”和“大便硬”，症见风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴、脉浮虚而涩，同时又见大便硬、小便自利。桂枝附子汤与麻黄附子汤相类，是治疗单纯少阴病（即表阴病）的方子，少阴病出现了小便自利，主因是水饮内停，而“大便硬”是水饮内停，津液不能正常吸收，小便频利，津液亏损所致。因此，去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津液亏损。
　　仲景在《伤寒论》中反复强调，外邪里饮证不能单纯解表或单纯利饮，只能在解表的同时利饮，类似的方子还有小青龙汤、苓桂术甘汤、五苓散等。因本方证是少阴表证未解，同时又有津伤重，不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，生姜与附子合用能温阳解表，并加用利饮逐湿、补中生津且有润燥通便功能的白术。术、附为伍，不但逐湿痹，亦治小便频数。小便调，津液复，大便亦能通畅。
　　为了明白本方证，中日友好医院冯世纶教授指出了必须联系桂枝去桂加茯苓白术汤及真武汤一起解读，仲景在《伤寒论》中亦强调，当表不解而津液损伤较重时，不能再用桂枝解表，而要用性味温和的生姜解表。如第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”“服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，即太阳太阴合病，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。此外，《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是说原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故见“汗出不解，其人仍发热”。仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表亦是用生姜，因病陷少阴故伍附子。可知真武汤方证属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
　　本条与28条、真武汤条文皆属外邪内饮；不同者，真武汤方证为因汗多津伤甚，由表阳证陷于表阴证即少阴病，而桂枝去桂加茯苓白术汤方证的表仍为太阳病。治疗用药亦相类而不相同，相类者都在解表同时利饮，即用生姜解表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表虚寒，治疗用生姜同时必用附子温阳强壮解表，而桂枝去桂加茯苓白术汤则只用生姜解表。而本条其风湿痹痛也是外邪内饮证，不过，由桂枝附子汤已知为少阴病，今又见大便硬和小便自利，可判定此外邪内饮又继发里津液虚而致大便硬，为少阴太阴合病，故治疗这种外邪内饮，仍需解表利饮，同时还要补中生津通便。因此解表不适宜再用桂枝，而用生姜、附子解少阴之表，而利饮加用有补中生津且有润燥通便功能的白术。
　　临床体会
　　便秘一证，六经辨证病位在里，但里证有阳证和阴证的区别，即阳明病和太阴病。笔者根据对第174条“大便硬”、“小便自利”的理解以及受胡希恕和冯世纶老师的影响，在临床上判断便秘为里虚寒无表证而为单纯的太阴病时，重用白术补中生津、润燥通便，常获奇效。如患者张某，女，17岁。主诉反复发作性呕吐3月余。患者3月前去南方打工，因水土不服，食纳减，食后约1～2小时即呕吐，腹部微痛，在当地医院行胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，予抑酸、增强胃动力药皆未效。刻下症见食纳差，勉强饮食后腹部微胀，1～2小时后呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，乏力，大便干，3～5日一行，眠可，舌质淡，苔薄白，舌两侧齿痕明显，脉沉细。该患者食后腹胀呕吐，口干不欲饮，无口苦、口渴，辨证为胃虚有停饮的太阴病，大便干亦是属里虚寒津液虚之太阴病，舌质淡有齿痕、苔薄白、脉沉细亦为太阴病之证。予茯苓饮加减，重用白术补中生津、润燥通便。茯苓15g，苍术12g，白术18g，陈皮30g，枳实10g，党参10g，清半夏12g，生姜15g。3剂，水煎服。患者服药后，食纳较前好转，呕吐止，大便仍偏干，但1～2日一行，又继服上方3剂，食纳基本正常，呕吐未再发作，大便正常，质软成形，1～2日一行，余无不适。
　　因此，《伤寒论》第174条之“小便自利”当作小便频利讲，“大便硬”，当是津液亏虚所致，桂枝附子去桂加白术汤证的实质是外邪里饮兼有津伤，“去桂”不是因为无表证，主要是为了不更伤津液，仅用微微发汗的生姜以解表。

论坛模式 推荐 收藏 分享给好友 管理

TAG:

马文辉 发布于2007-11-15 17:33:08
关于桂枝去桂加茯苓白术汤
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

--对于本条证治，注家历来争议很多，焦点是去桂枝还是芍药又或是都不去的问题。《医宗金鉴》中认为此方当去芍药，去桂将何以治头痛项强发热无汗之表。
——去桂将何以治头痛项强发热无汗之表？关键在无汗，如不去桂，服桂枝汤当愈，今仍头项强痛，翕翕发热，无汗，可知非桂枝证。174条有“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”今小便不利，故加茯苓利小便。心下满微痛是芍药证。头项强痛，翕翕发热，无汗，是生姜甘草汤证。
马文辉 发布于2007-11-21 17:34:14
参照82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲僻地者，真武汤主之。”茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚。两方机理相仿，316条腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。本病起初就是葛根汤证误治，出现太阴虚，用时方当是湿热感冒之藿香正气散。
表证有多种多样，麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证、麻杏石膏汤证、越婢汤证、大青龙汤证等等，

来源中医药博客 » 马文辉的个人空间 » 日志
http://www.zhongyiyao.net/blog/?254/viewspace-98.html

南杏仁

刘渡舟前辈的著作也有相关论述，可作参考。

云中居士

是的，刘老有相当到位的论述，

woyunzhai

我昨日正遇一八旬老翁，咳嗽月余，诊其头昏颈项不适，心下满微痛，小便不利。投以桂枝去桂加茯苓白术汤原方。

雍乾

温师兄用方赞一个！ [s:75]