我与外公的谈话之紫癜的治疗

夜雨寄北

中医聊天对答录（5）紫癜的治疗

那时正是南方的三月，天气还很冷，又下着大雨，家里烧着火炉，炉里赤红的黄金火焰在嬉戏，炉上还熏着已是烟火色的腊肉。
我和外公两人坐在火炉旁聊天。

我：外公，给我讲讲你看的病人吧？
外公：前段时间治了两个紫癜的大学生。
我：就是身上都是瘀点瘀斑的？
外公：是的，一个实证，血有热，月经提早，淋漓不尽，用的龙胆泻肝汤加丹参，赤芍，红花。
一个虚证，用的加味归脾汤。
这两个病人都是吃着激素控制的，我让停掉激素，开始吃中药，并且告诉他们中间可能会发得更厉害。有一个小姑娘是在北京读书的，吓坏了，打电话说果然中间发得更厉害了，全是瘀点，后来吃一段时间中药就好了，现在停掉了激素也没有再发了。
我：我也治过一例，是一个小孩子，双下肢紫癜，用的是凉血五根汤，效果不错。

知识点1紫癜的西医知识
紫癜西医有过敏性紫癜和血小板减少性紫癜
过敏性紫癜
过敏性紫癜，皮损多表现为针头至黄豆大小瘀点、淤斑。好发于四肢伸侧，尤其是双下肢和臀部。皮损对称分布，成批出现，容易复发。好发于儿童及青少年，开始可有发热、头痛、关节痛、全身不适等。
仅有皮肤损害者称单纯性紫癜，伴有腹痛、腹泻、便血，甚至胃肠道出血者称为胃肠型紫癜；伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜；伴血尿、蛋白尿，肾损害者称为肾型紫癜。
诊断如双下肢紫癜、伴腹痛、关节痛或肾脏损害，血小板不减少。
西医治疗方法主要就是激素，有的还用抗生素，抗组胺药，免疫抑制剂等。还有就是对症治疗，发烧的用退烧药，关节痛的用解热镇痛药。

血小板减少性紫癜
顾名思义就是血小板减少+紫癜。
1.特发性血小板减少性紫癜
（1）急性型
常见于儿童。起病急骤，少数病例表现为暴发性起病。可有轻度发热、畏寒，突发广泛性皮肤黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。皮肤瘀点多为全身性，以下肢多见，分布均匀。黏膜出血多见于鼻腔、牙龈，口腔可有血疱。
（2）慢性型
常见于年轻女性，起病隐匿，症状较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。皮肤紫癜、瘀斑、瘀点以下肢远端或止血带以下部位多见。可有鼻腔、牙龈，口腔黏膜出血，女性月经过多有时是惟一症状。
2.继发性血小板减少性紫癜
患者有原发病表现或发病前有某种致病因素接触史，重度血小板减少常有皮肤、黏膜瘀点、紫癜、瘀斑、鼻出血、口腔血疱等。
3.血栓性血小板减少性紫癜
血小板减少性紫癜西医治疗也主要是激素，用上就有效，但往往停药就复发。


知识点2 经方治疗紫癜
（1）虚寒性紫癜用黄土汤
a《经方发挥》
紫癜大都为实热证，但有时也可遇到属虚寒型的紫癜。这一种类型的病因、病机，多因脾阳亏虚不能统血摄血，络破血溢，而现皮下出血。其斑点颇 色紫黯，并伴有一系列脾虚胃寒之证，如面色苍白、神倦体乏、食欲不振、舌淡苔白、脉沉迟虚弱、手足不温等。治宜黄土汤温补脾胃之阳，阳复自愈。
张XX，男，4岁。出现紫癜20余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤八剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去， 新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉：近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。 如此则既往脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。综合其脉证，纯为一派脾虚胃寒之象，温补犹恐不及，又服了八剂犀角地黄 汤，愈挫伤了脾阳，故致病情日有发展。鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病，遂给黄土汤二剂，服后诸证皆有不同程度的好转，继服四剂，患儿诸证 痊愈。
按：紫癜一证，发病的主要因素多是实热之邪侵入营分，逼血妄行所致。在治疗方面多以犀角地黄汤以及清营汤之类治之。本例患者适得其反， 是因脾阳虚衰不能统摄所造成的络破血溢。前医辨证不详，不从整体出发，做全面考虑，而单纯惑于部分症状，忽视了病的本质，以致误投犀角地黄汤八剂，促使病 情加重。后用温中、补脾、止血之黄土汤治愈。
b王付用黄土汤加减治过敏性紫癜
汤某，女，26岁，郑州人。主诉有3年过敏性紫癜病史，病情反反复复，服用中西药，可未能达到预期治疗目的，近因病证加重而前来诊治。刻诊：紫斑，关节肿胀疼痛如针刺，倦怠乏力，头沉，畏寒怕冷，动则自汗，女子月经量多夹血块，淋漓不止，口淡，舌质淡，苔白厚腻，脉沉涩，辨为阳虚痰瘀证，治当温阳散寒，燥湿化痰，活血化瘀；给予黄土汤、失笑散与二陈汤合方加味，生地黄10g，附子10g，阿胶10g，黄芩10g，灶心黄土24g，姜半夏15g，陈皮15g，茯苓12ｇ，炙甘草9g，五灵脂12g，蒲黄12g，生姜18g，乌梅2g，棕榈15g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：紫斑略有减轻，以前方6剂。三诊：关节疼痛好转，以前方6剂。四诊：苔腻基本消退，以前方6剂。五诊：诸证均有减轻，以前方6剂。六诊：经检查，血细胞分析指标恢复正常，以前方6剂。之后，以前方治疗50余剂。随访半年，一切尚好。
按：根据畏寒怕冷、动则气喘辨为阳虚，再根据关节疼痛如针刺辨为瘀血，因苔白厚腻辨为痰湿，以此辨为阳虚痰瘀证。方以黄土汤温阳益气，固摄脉络，以失笑散活血化瘀，以二陈汤醒脾燥湿化痰，加棕榈固涩止血。方药相互为用，以奏其效。

（2）桃核承气汤治过敏性紫癜
我的看法是病人紫癜，大便干，属于实证的就用桃核承气汤。
过敏性紫癜见于桃核承气汤的病人颇多，甚者有人用桃核承气汤加味方作为秘方治疗过敏性紫癜，疗效很好，其方为桃仁、桂枝、柴胡、白芍、紫草各15g，黄芩、大黄（后下）各10g，芒硝5g（冲服）。
《星火传承经验一则》
徐书老师多次运用桃核承气汤治疗小儿过敏性紫癜，每每效如桴鼓。
门诊一既往紫癜患儿因呼吸道感染查尿红细胞（25+），症见咳嗽，流清涕，易汗出，无咽痛无发热。予桂枝汤加前胡、白前、白茅根、小蓟后恍然想起师父的经验，悔未用之，欲想效果肯定不佳，无奈只待下次复诊调方。一周后尿红细胞果然仍（25+），速更方桃核承气汤加益母草，一周后于外院查尿红细胞消失，其他无异常。
按：过敏性紫癜有两个辨证的入手点，第一是西医所谓的过敏，过敏原从泻下法可祛除。第二紫癜出血为离经之血，传统中医从热伤血络，血热妄行考虑，但我观察，见血止血反不得效。而瘀血流出后聚集，可以形成痨，即紫癜性肾炎。用桃核承气汤泻下祛瘀，乃化瘀法，祛瘀可以生新。另外过敏性紫癜，病在肌肤，与足太阳膀胱经有密切关系，足太阳膀胱经有两个实证，一个是蓄血证，一个是蓄水证，所以，把水与血的关系解决了，这个病可以彻底治愈。桃核承气汤在《伤寒论》中用于治疗膀胱蓄血证，正是如此可以用来治疗过敏性紫癜切合病机。
《徐苏经验》
治疗过敏性紫癜，皮疹以下肢为多见，表现的瘀点早期是紫红的，后期就变成暗红，属于离经之血，我常用桃核承气汤来治疗。桃核承气汤其实用于膀胱蓄血证，它能化瘀生新。专病专药我一般加紫草、益母草来活血利水。
例如一个孩子下肢紫癜，从皮疹来看，出血以后，几天以后颜色就变紫、暗、黑，属于离经之血，离经之血我们认为是瘀血，一定要化瘀生新，这是一个大法。吃了桃核承气汤一周以后，看颜色，一周以后基本上全部退了，就还有一点，别的全部退光，效果非常的快。后期以桂枝加龙骨牡蛎汤来巩固治疗。

（3）经方其他辩证用方
a 徐苏经验-当归芍药散治过敏性紫癜腹痛
如果这个过敏性紫癜腹痛比较明显，我首选当归芍药散加紫草、益母草。
过敏性紫癜当出现腹痛的时候，我们常用当归芍药散来治疗。当归芍药散只要舌苔白腻的、舌淡的皆可以应用。
b张庆军经验-小柴胡汤加味治疗紫癜一例
血液病按西医的研究，根源在脊柱的骨髓。因此就用六经定位法来分析骨髓和血液病。
从背到腹，骨髓属于少阳。从左到右，骨髓属于阳明和太阴。因此，血液病就属于下面这些类型。1少阳病。2阳明病。3太阴病。4少阳阳明病。5少阳太阴病。6阳明太阴病。7少阳阳明太阴病。
治过一例过敏性紫癜，女，十几岁，在大医院确诊后住院一月，身上没出血点了，出院5天，身上又有出血点了，打听了一个病人，也是过敏性紫癜，在北京等地看了七八年，花了二十多万还没治好呢，就决定吃中药。找到我后，我就问，大便干吗？答不干。我就在心里排除阳明病了。又问大便稀吗？大便一天几次呀？答大便不稀，一天一次。我就在心里排除太阴病了。不是阳明，也不是太阴，那就是少阳了。我又问，嗓子干吗？答有点干。我心里就有数了，这就是个简单的少阳病而已。再问她，还有什么难受？答肚疼。于是我就处方小柴胡汤加白芍。白芍是用来治肚疼的。大概不到一星期吧，出血点全退了。肚也不疼了。改方小柴胡汤原方。三七粉一天两次，一次两克冲服。病人又喝了四十副。除根了，现在有十年多了，没复发。
c张广中经验…大柴胡汤合桂枝加芍药汤治疗紫癜一例
一位72岁的女性，是由急诊来住院的，这个患者主因“双下肢红疹2天”由急诊以“过敏性紫癜”收入院。这个患者看急诊当天是周日，我们科李伯华大夫在值班。他说，有一个病人，你来看看，这个病人比较重，这个病人是什么情况呢？她是因为2天前吃了螃蟹以后，双下肢出现了红疹，无腹痛腹泻，无关节痛，无血便及肉眼尿血，辅助检查示尿潜血 ，白细胞 1，白细胞(镜检)3/uL，便潜血 -，肝功能异常是98.0U/L，血糖14.96mmol/L。整个考虑是“过敏性紫癜，胃肠型紫癜、肾性紫癜待除外，肝功能异常”，李大夫觉得这个患者这样是不是应该留观，我觉得患者虽然岁数比较大，但是没有什么不舒服，除了紫癜以外，没有其他特别的不适，状况还可以，后来我说，咱们仔细辩一下证，给他开个方子，观察看一下，她当时的情况就是，除了皮疹以外，口干、口苦，有阳明和少阳的情况，还有口黏，没有发热，没有肉眼血便及尿血，纳食可，夜寐可，大便偏干，小便正常，我考虑少阳阳明合病。患者既往高血压病史30余年，否认糖尿病病史，否认药物及食物过敏史。查体：主要是双下肢为主皮疹，是压之不褪色的出血斑，对称分布。舌边尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。这个患者是因为有高血压的病史，而且是属于超重的体型，血糖高，眉头紧皱，而且一看就是特别暴躁的性格，根据这样的情况，经过四诊合参，我用的是大柴胡汤合桂枝加芍药汤，为什么不用小建中汤呢？因为它里面需要用饴糖，她血糖又那么高，我就用大柴胡合桂枝加芍药汤，也是按《伤寒论》里面3克来换算，芍药用到18克，大黄用的是6克。这个病人我当时就让回家去了，因为当时没有床没让她住院。住院单开了开了让她星期一来收住院。结果这个老人下午看病，她晚上就吃了一次药，早上又吃了一次，结果早上来住院的时候，皮疹就明显的改善，我觉得皮疹改善消退50%以上，她自己觉得吃了药以后，大便也下来了，觉得浑身都舒畅，她以前特别急躁，就觉得浑身不知道哪儿不舒服，但是吃了药以后，他觉得浑身特别舒坦的感觉。这个患者住院以后，经过详细地检查，她有一个混合性的高脂血症，它的低密度脂蛋白，胆固醇和胆固醇都高，而且确诊有2型糖尿病，后来给加上口服的降糖药。这个病人住院以后一直就服用这个大柴胡汤和桂枝加芍药汤，没改方子，一共住了大概12天。住院大概第4天的时候，因为她活动了以后，结果上肢也出了一些皮疹，让她注意休息，一两天内很快就好转了。(我的看法：还是要加点活血止血药才不容易反复)
治疗过敏性紫癜的经方还有很多，要遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，先辨六经，再辨方证，根据情况适证选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸、理中汤、乌梅丸、当归四逆汤等。

知识点3 时方治疗紫癜
大部分把过敏性紫癜分为两个类型，一个叫血热型，它的治疗是：清热凉血、活血散风，主要是用的赵炳南经验方凉血五根汤来加减。另一个是气虚型，脾不统血，因为脾气虚以后引起的紫癜，主要是健脾益气，养血止血，用归脾汤加减来进行治疗。
赵炳南治孙某，男，12岁，7月23日诊，1个月前发现双下肢大小不等的密集紫红点，不痛不痒，按之不退色，逐渐增多，诊断为过敏性紫癜，食欲尚好，二便正常，自觉口渴。脉沉细数，舌尖红苔黄白。
辩证属血热烁灼脉络，迫血妄行。
治以清热凉血活血，解毒消斑兼以养阴。
凉血五根汤加减
白茅根一两，瓜蒌根五钱，板蓝根三钱，茜草根三钱，紫草根二钱，生地黄五钱，玄参三钱，石斛五钱，生槐花五钱，丹皮三钱，地榆二钱。
8月3日服上方4剂后，紫斑全部消退，遗有色素沉着斑。继服前方，1周内未见新的出血点。8月14日为巩固疗效继服养阴清肺膏，加味逍遥丸以养阴和血，防止复发。
本患者属过敏性紫癜血热风热博结。赵老用经验方凉血五根汤，白茅根，板蓝根，瓜蒌根，生槐花，地榆清热解血中之毒而凉血，茜草根，紫草根，丹皮凉血活血，化瘀消斑。患者病期一个月，自觉口渴，脉沉细数，已有伤阴之象，故加生地，玄参，石斛养阴清热凉血。
赵老经验，本病属于《医宗金鉴》中“血风疮”和“葡萄疮”的范围之内。从临床特点来看，分为阴斑和阳斑。过敏性紫癜，偏于血热妄行，属于阳斑。应以清热凉血活血，解毒为主。血小板减少性紫癜多为正虚脾不统血，血不归经，属于阴斑。以健脾养血凉血，活血化瘀为主。

徐宜厚用归脾汤治过敏性紫癜一例
余某，女，18岁，1998年3月7日初诊。近半年来，双下肢反复出现针帽大小的出血点。院外确诊为过敏性紫癜。曾接受过抗感染和降低血管通透性药物治疗，病情一度好转，但又时常反复。检查：双下肢可见针帽大小的出血点，部分融合成片，玻压不退色，面色晄白少华。精神疲惫，气短懒言，纳谷不香。脉虚细，舌质淡红，苔少。证属思虑伤脾，导致脾虚不能统血，血不归经，外溢于肤而成紫斑。治宜健脾益气，摄血止血。方用归脾汤加减：炙黄芪，党参，茯苓，谷芽麦芽，熟地各12克，炒白芍，炒白术，炙甘草，仙鹤草，阿胶合10克，神曲，山楂碳各6克。
二诊：五天后复诊，双下肢出血点略有减退，气短懒言，纳谷不香等症也有改善。守上方加三七粉3克，随药汁送下。
三诊：十天后检查，双下肢出血点基本消退，未见新起损害，嘱口服人参归脾丸，一日三次，一次6克，三七胶囊一日三次，一次3粒。两药交替口服，又治疗一个月左右，获临床治愈。
按：本案反复发作属脾虚，摄血不固，方用归脾汤健脾摄血，治在本；仙鹤草，阿胶止血补血治在标；部分瘀血在肤凑，用山楂碳活血化瘀通络，有利于紫癜吸收。
徐老把过敏性紫癜分为5个证型，风热伤营证用消斑青黛散加减。湿热蕴阻证用三仁汤合芍药甘草汤合失笑散加减。阴虚火旺证用六味地黄丸加减。统摄无权证用归脾汤加减。脾肾阳虚证用黄土汤加减。

徐宜厚…银翘散合犀角地黄汤治过敏性紫癜
何某，女，18岁，近一个月来，初感咽喉肿痛，继而在下肢出现皮下血点。检查：双下肢可见针帽大小的出血点，呈密集分布，色泽鲜红，压之不退色，询之不痛不痒，亦无腹痛和关节痛，血小板在正常范围。咽弓两侧见红肿，舌质红，苔薄黄，脉细数。治宜疏风清热，凉血解毒。方同银翘散和犀角地黄汤加减，银花，紫草，茜草，旱莲草，生地各10，防风，荆芥，蝉衣，大青叶，炒丹皮各6，金莲花，玉蝴蝶各3，水牛角12
五天后复诊，咽喉红肿，下肢皮损均有改善，但其下肢皮损色泽仍然较深，上方去防风，蝉衣，加桃仁6川牛膝10花蕊石10以加强化瘀通络以促进斑疹消退。
1周后，患者损害基本消退，为了预防复发，嘱患者每日食红枣汤（连汤带枣）以巩固。

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rshin

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绞尽脑汁

过敏性紫癜现在发病率越来越高了，特别是小孩子 ，主要原因是垃圾食品，尤其是辣条辣片，治愈后必须忌口，这样才能根治

xychen

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惟楚有才

好详细的帖子，学习了，赞!

niningliuhen

好好，践行合一