经方桂枝煎法规律浅析（去皮与后下）

梦回杏林

　　与白芍赤芍不分，苍术白术混用一样，经方中是没有桂枝和肉桂之别的，《神农本草经》等早于《伤寒杂病论》成书年代的中药典籍中只记载有“桂”这味药。经方中桂枝药效的表里偏向，要看它的用法。

一、经方中使用的桂枝相当于现在的肉桂
　　据了解“桂枝去皮是除去栓皮层，把留有韧皮部的枝条入药，干皮去掉表皮的部分称为肉桂心，粗枝皮称为官桂，形状为槽状或者卷筒状”。
　　肉桂树属木本植物，其茎的横断面结构，从内到外依次是：“髓、木质部、形成层、韧皮部（桂心）、栓皮层（去除）、表皮（去除）”
　　现在的桂枝是肉桂树的细嫩枝条，直径只有0.3cm 到1.0cm，整个皮部也只有1mm 左右，一般情况下是不能去除栓皮的。单从这一点就可以看出《伤寒杂病论》中的桂枝不是现在我们用的桂枝，而是肉桂（要去皮的方子则是用的桂心）。

二、经方中桂枝煎煮时是否去皮和后下的规律
　　大多数经方汤剂中的桂枝都是要去皮的，可见主要取其温里助阳（走里）的药性，只有少数需要强烈发表和通阳达郁的经方桂枝不去皮，以增强其通阳解表（走表，引药力到达肢末皮毛）的功效。
　　比如：
　　　　1、［桂枝加黄芪汤］（主寒湿黄汗）
　　　　2、［黄芪芍桂苦酒汤］（主湿热黄汗）
　　　　3、［黄芪桂枝五物汤］（主血痹肢麻）
　　　　4、［厚朴七物汤］（主心阳虚表不解而又气滞腹满）
　　　　5、［泽漆汤］（热饮郁肺、脾虚痰盛，故用桂枝生姜半夏白前通阳化饮、用泽漆逐水消痰、用人参甘草健脾补肺以扶正、用黄芩兼清气分和血分的郁热。有人认为［泽漆汤］是治疗肺癌的古方，经查泽漆是“大戟科”的，紫参有“石见穿”的别称，［泽漆汤］组方上也是从脾胃治“咳而上气”，药物配伍攻补兼施、升降同调，看来这种观点不无道理。）
　　　　6、［枳实薤白桂枝汤］（通阳行气、祛瘀化痰）
　　　　7、［桂枝生姜枳实汤］（通阳化痰、平冲开结）
　　　　8、［木防己汤］和［木防己去石膏加茯苓芒硝汤］（膈间阳郁热饮证/心阳虚热饮郁膈证）
　　　　9、［桂枝人参汤］－＞主“表里俱寒、表里不解”的［桂枝人参汤］用桂枝时不仅不去皮，而且还要另外单独切，煎药时后下，即为了保留其挥发油成分，主要是用其解表的功效。为何这样用呢，因为此方中没有生姜麻黄等其它解表药，只有桂枝这一味药可以走表解表。
　　桂枝人参汤方
　　桂枝四两(别切) 甘草四两(炙) 白术三两 人参三两 干姜三两
　　上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
　　（古汉语没有“另”字，“另”的意义都用“别”字来表述。比如“《名医别录》”［桂枝人参汤］中的桂枝“别切”，不是说“不要切”，而是指“另外切、单独切”，因为桂枝要后下。）

　　经方中的多数丸剂和散剂使用桂枝时都不去皮：
　　　　1、活血消瘕类：［桂枝茯苓丸］、［鳖甲煎丸］、［土瓜根散］（腹满痛有定处兼热）
　　　　2、祛风通络类：［侯氏黑散］（中风后中虚寒肢重着）、［薯蓣丸］（虚劳风气百疾）
　　　　3、宣通阳气类：［蜘蛛散］（温肝散寒通阳）、［竹皮大丸］（清热和胃，补虚通阳）、［天雄散］、［肾气丸］
　　用桂枝要去皮的经方丸散剂相对较少：［乌梅丸］、［半夏散及汤］、（茵陈）［五苓散］
　　　　［半夏散及汤］用于寒客少阴的咽痛，主要用桂枝温阳散寒的功效；（茵陈）［五苓散］用于汗出而渴、外邪内饮，但重在健脾行水，主要取桂枝温阳化气的功效，故这两个散剂用桂枝均去皮。
　　　　［乌梅丸］泄热疏肝、调和阴阳，主厥热胜复（上热下寒，寒热错杂）之证，可用于肝热脾寒之久利，用桂枝可能主要是取其温中健脾、化饮止利的功效（［理中丸］加减法：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，“肾气动”为“水气动”之意）
　　对比分析不难发现：因为久病必瘀、久病入络，而丸散剂主要用于调治慢性病，所以丸散剂中的桂枝一般要留皮，以用其通阳祛瘀的功效（疏通经络、改善微循环）。

三、经方用药精准，其剂量剂型、配伍规律、煎服方法值得研究
　　浅探经方用桂枝是否去皮和后下的规律，不禁感叹《伤寒论》和《金匮要略》用药之精细。
　　明晰脉证和理法固然重要，但最终疗效是由方药来实现的，经方如何配伍、加减何药、药各何量、用何剂型，怎样煎服，都有其简明而精确的规律。
　　《伤寒论》和《金匮要略》仅有几万字，而据说专门研究它们且有一定影响的著作已经超过了1000部，普通论文更是不计其数，但仍然未能揭示与穷尽其真意，不知当中还蕴藏着多少脉证方药的秘密与阴阳转换的密码。
　　恽铁樵认为：“凡研究药物，当从伤寒论方药入手，其次金匮，再次千金。不由此道，纵记千万验方，徙增魔障。”
　　时方的药物数量多，每味药用量较小，药谱很宽，常用药可能有一两百味以上，记起来繁杂，疗效的对比、总结比较困难。而经方药物味数少，每味药用量稍多，药谱较窄，常用药只有三五十味，可以专注、透彻、深入的研究，以达到精准用药。

溧阳龙哥

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溧阳龙哥

学习了

小魚仙子

仙子感嘆：
資料很豐富！研究太辛苦！[s:190][s:190]

coorus

“桂枝”或“桂”的后面写的“去皮”二字大概率是后人加的，没写去皮的地方其实也要去皮的。皮是外面的粗皮（木栓层），没什么用。
《金匮玉函经》卷七方药炮制：“桂，削去皮，用里黑润有味者为佳。”说明桂入药，没有不去皮的。顺便说一下，《伤寒论》里的“桂枝”这味药，本来都是写作“桂”的，是林亿他们改的，当时桂、桂枝、桂皮、肉桂、桂肉都是一个意思，医家不会搞错，所以就把它们统一为“桂枝”了。
隋唐时期往往用“桂心”这个名字，所谓“桂心”，就是木栓层和木芯之间的部分，这样写，也就明确了要“去皮”，不必在后面注明了。

款冬紫苑

小魚仙子 发表于 2017-7-5 10:00
仙子感嘆：
資料很豐富！研究太辛苦！

同感！

梦回杏林

coorus 发表于 2017-7-5 10:54
“桂枝”或“桂”的后面写的“去皮”二字大概率是后人加的，没写去皮的地方其实也要去皮的。皮是外面的粗皮 ...

　　“桂枝”或“桂”的后面写的“去皮”二字大概率是后人加的，没写去皮的地方其实也要去皮的。皮是外面的粗皮（木栓层），没什么用。
　　《金匮玉函经》卷七方药炮制：“桂，削去皮，用里黑润有味者为佳。”说明桂入药，没有不去皮的。顺便说一下，《伤寒论》里的“桂枝”这味药，本来都是写作“桂”的，是林亿他们改的，当时桂、桂枝、桂皮、肉桂、桂肉都是一个意思，医家不会搞错，所以就把它们统一为“桂枝”了。
　　隋唐时期往往用“桂心”这个名字，所谓“桂心”，就是木栓层和木芯之间的部分，这样写，也就明确了要“去皮”，不必在后面注明了。

非常感谢老师的详细解析和指点，学习了。
　　但我还是有几点不同的粗浅看法：
　　　　1、“取类比象”是古代医家常用的思维方法。药材的取用部位、炮制方法、煎煮程序无不受此影响，比如：用梢则药性能达肢端；酒制则药性轻扬偏上；久煎则药性重浊下沉。同理，“桂”不去皮药性就会偏于走表。
　　　　2、《伤寒论》仅有1万多字，相对于《黄帝内经》等典籍篇幅算是比较小的，北宋校正医书局既然已经把里面的“桂”全部统一成了“桂枝”，那么真的会在少数含有桂枝的经方中忘记加上“去皮”二字，而多次刊印也未被发现吗？
　　　　3、《伤寒论》和《金匮要略》中的所有经方，都会注明详细的药材炮制方法和煎服方法，有没有含生姜的方子没有加“切”字，半夏方忘记加“洗”字，大枣方遗漏了加“擘”？何以唯独少数含有“桂”这味药的方子忘记了加“去皮”二字？
　　　　4、校正医书的基本原则是尊崇原著，尽量还原其成书时的风貌。存疑、补缺、解说之处要用注释而不能修改原文。如《金匮要略》中有：（臣亿等校诸本旋复花汤方；皆同）；（臣亿等：详五藏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也）；（臣亿等校请本无胶姜汤方，想是前妊娠中胶汤）。
　　　　5、从林亿的注释所言可以看出，校正医书是宋朝皇帝的旨意，要对皇帝直接负责。随意乱改是欺君，人为疏忽则是渎职。林亿等人能无视自己的前程与身家性命吗？
　　　　6、蹊跷的是，含“桂枝”而未加“去皮”二字的经方，汤剂几乎都是需要发表而方中又没有其它发汗药的方子，丸剂则几乎都是需要药力走细微脉络通痹逐瘀的方子，这难道只是一种巧合？
　　所以某个经方用“桂”时去不去皮应该是《伤寒杂病论》成书时定下的，是仲景的原文、本意。

　　那么，“桂”不去皮药性究竟会不会偏于走表，我们不妨来看一个许叔微的医案（摘自中医学博士罗大伦先生在CCTV《百家讲坛》｛名医是这样成名的｝专题中的讲述）：

　　首先我们来看一个徐叔微的医案，他到底是一个怎么样的医生，当时太医院有个御医张太医，家里有个妇女得了外感病，古代说是伤寒，症状是：“发热、恶风、自汗。脉浮而弱。”张太医治疗了没有效果，就来请徐叔微，徐叔微来了一看说：“当服桂枝”，张太医说我们家有做好的桂枝汤，桂枝汤是张仲景在《伤寒杂病论》里开的第一个方子，治疗营卫不和的表虚证，当人体体表虚弱，外邪来袭的时候，尤其是寒邪来袭的时候，会出现桂枝汤症，主要表现是发热，然后恶寒恶风，然后是自汗出，尤其以自汗为主要，桂枝汤组成很简单，桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣就这五味药。

　　张太医说家里有，徐叔微说多吃，喝了好多次结果一点效果都没有，就又请徐叔微来问原因，徐叔微也奇怪，按说对症了一剂药应该见效，徐叔微让他们把药拿来看一下，一看徐叔微说要用错了，桂枝是桂树的树枝，你虽然用的是桂树上的东西，但是你用错了，桂树上有两种药材，肉桂，肉桂树上的厚皮，桂枝，肉桂树上细的树枝，肉桂气味厚重，治疗内脏，温阳敛气。桂枝是治疗表皮，辛温发散，吃了通行血脉，让人微微地出汗。你们家用的肉桂错了。然后徐叔微亲自抓药，文献记载是：“一啜而解”。

　　徐叔微就是这样，治疗效果特别好，对张仲景的方子研究的特别深，这个方子他告诉人们肉桂树上用什么位置的比较好，芍药分成白芍和赤芍两种，什么时候用白芍，什么时候用赤芍，这些在之前研究《伤寒论》的人都没有注意到，很多医生错用，所以临床疗效就不好，徐叔微研究《伤寒论》在历史上市特别有地位的，是中医伤寒学派的建立者之一，现在很多医生都在学习徐叔微的临床思想，都很佩服徐叔微。

　　愚以为此案为何数次服“用肉桂的［桂枝汤］”无效，可能是未能遵从［桂枝汤］的“啜热粥、盖被子、取微汗”的服药方法所致。
　　仲师《伤寒杂病论》中的［桂枝汤］原方用的是“肉桂”，主要起通阳解肌的作用，生姜才是发汗药，但其发汗力弱，所以需借热粥和棉被。（16．……桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。）
　　“桂枝”直径很小，是不会去皮入药的，都带有外皮。
　　许叔微亲自抓药，将“肉桂”换成“桂枝”之后，走表发汗的力量增强，所以文献的记载是：“一啜而解”。

李国栋

桂枝加桂汤方：伤寒方，桂枝去皮，生姜切，大枣擘。金匮方，桂枝没有去皮，生姜没有切，大枣没有擘。
《伤寒》：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝（去皮，五两）  芍药（三两）  生姜（切，三两）  甘草（炙，二两）  大枣（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
《金匮》：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方    桂枝（五两）  芍药（三两）  甘草（二两，炙）  生姜（三两）  大枣（十二枚） 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服—升。

茯苓桂枝白术甘草汤方：伤寒方，桂枝去皮。金匮方，桂枝没有去皮。
《伤寒》：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓（四两）  桂枝（去皮，三两）  白术  甘草（炙，各二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
《金匮》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓（四两）  桂枝  白术（各三两）  甘草（二两）上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。（没有去滓，不会是把滓也服了吧？）

《伤寒》方，生姜几乎全切，大枣几乎全擘，半夏几乎全洗，石膏几乎全碎。
《金匮》方，生姜没有切，大枣没有擘，半夏没有洗，石膏没有碎，等等就太多了，数不过来。
桂枝也是，《伤寒》方桂枝几乎全去皮，《金匮》方桂枝不去皮的多了。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-6 18:45
桂枝加桂汤方：伤寒方，桂枝去皮，生姜切，大枣擘。金匮方，桂枝没有去皮，生姜没有切，大枣没有擘。
《伤 ...

本帖最后由 李国栋 于 2017-7-6 18:58 编辑
桂枝加桂汤方：伤寒方，桂枝去皮，生姜切，大枣擘。金匮方，桂枝没有去皮，生姜没有切，大枣没有擘。
《伤寒》：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 桂枝（去皮，五两）  芍药（三两）  生姜（切，三两）  甘草（炙，二两）  大枣（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
《金匮》：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方    桂枝（五两）  芍药（三两）  甘草（二两，炙）  生姜（三两）  大枣（十二枚） 上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服—升。

茯苓桂枝白术甘草汤方：伤寒方，桂枝去皮。金匮方，桂枝没有去皮。
《伤寒》：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓（四两）  桂枝（去皮，三两）  白术  甘草（炙，各二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
《金匮》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓（四两）  桂枝  白术（各三两）  甘草（二两）上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。（没有去滓，不会是把滓也服了吧？）

《伤寒》方，生姜几乎全切，大枣几乎全擘，半夏几乎全洗，石膏几乎全碎。
《金匮》方，生姜没有切，大枣没有擘，半夏没有洗，石膏没有碎，等等就太多了，数不过来。
桂枝也是，《伤寒》方桂枝几乎全去皮，《金匮》方桂枝不去皮的多了。

　　非常感谢李老师悉心指正。
　　是我对《伤寒论》《金匮要略》熟悉程度不够，以管窥豹，结论牵强附会了。
　　这样看来，《伤寒论》校正得非常严谨统一，而《金匮要略》可能略显粗糙。

　　《伤寒论》中［桂枝人参汤］的桂枝注明了“别切”但没有写“去皮”，其它桂枝诸方好像都注明了“去皮”。
　　《金匮要略》中的桂枝方大概只有十几个注明了“去皮”，其它的均没有标注，生姜只有几个注明了“切”，其它的均没有标注。

　　有两个问题想请教一下李老师：
　　一是中药学理论中根据的“取类比象”的思维来判断药物的大致属性，您觉得有没有一定道理、是否基本符合临床实践呢？
　　二是许叔微那个医案可不可信，如果是真的，那［桂枝汤］用肉桂时不能解表，改用桂枝就“一啜而解”，其原因是什么呢？

coorus

梦回杏林 发表于 2017-7-6 12:50
非常感谢老师的详细解析和指点，学习了。
　　但我还是有几点不同的粗浅看法：
　　　　1、“取类比象”是 ...

答复您的几个问题：
1、这种思维方法是完全错误的，什么归尾、归身、归头的不同；什么药轻向上药重向下；什么以皮治皮，都是无稽之谈，说得通的时候作者才说，说不通他就不说了，相反的例子他就更不会提了，这类说法不得已的时候唬唬病人可以，自己万不能当真。
2、忘记改、漏改的可能性很低，相信林亿他们是很认真负责的，大概率是传抄过程中搞丢了，比如《金匮要略》，如果你看过吴迁本的话，会发现很多方后说明里，这个版本会比其他版本多两个字：“去滓”，应该是其他版本搞丢了。《伤寒论》方后如果有加减桂枝的话，林亿大多仍用“桂”而没改成“桂枝”，这点也比较奇怪，有可能他们所看到的版本是没有这些加减的。
3、《金匮要略》里，桂枝汤、桂枝加黄芪汤里的生姜都不“切”，大枣都不“擘”，其他要找还有很多，不费那个力气了。《金匮玉函经》里更不得了，桂枝基本都不去皮，生姜基本都不切，半夏基本不洗。
4、这点您想当然了，事实是，林亿他们不但会改原文，而且很多时候连个说明都没有，给后人造成很多困扰，具体可参见《中国针灸学术史大纲》。
5、关键是，当他们认为自己改得对时，改是尽责，不改才是渎职。
6、“巧合”是因为您是按结论找证据，而不是看证据得出结论，为了符合您说的“规律”，桂枝汤就只好不是解表剂了，甚至连麻黄汤、大青龙汤也不是为了解表了，它们用桂枝可都是去皮的。
7、许叔微的例子跟去皮不去皮毫无关系，他心目中桂枝和肉桂的区别是：树枝的粗细。你再读一遍你自己转的文字就明白了。

然不及汤

“以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也”，这句话可以帮助我们建立一种解读经文的理性态度，抓大放小可也，不太多关注词句，尤其某些孤立的证据不可取。
另外在许叔微的年代桂枝所指是粗枝皮，较薄，对应的是树干皮，肉桂，较厚，还不是后世的枝梢，窃以为他那个年代已经开始对经文的过度解读，也是无奈。

梦回杏林

coorus 发表于 2017-7-6 21:25
答复您的几个问题：
1、这种思维方法是完全错误的，什么归尾、归身、归头的不同；什么药轻向上药重向下； ...

答复您的几个问题：
1、这种思维方法是完全错误的，什么归尾、归身、归头的不同；什么药轻向上药重向下；什么以皮治皮，都是无稽之谈，说得通的时候作者才说，说不通他就不说了，相反的例子他就更不会提了，这类说法不得已的时候唬唬病人可以，自己万不能当真。
2、忘记改、漏改的可能性很低，相信林亿他们是很认真负责的，大概率是传抄过程中搞丢了，比如《金匮要略》，如果你看过吴迁本的话，会发现很多方后说明里，这个版本会比其他版本多两个字：“去滓”，应该是其他版本搞丢了。《伤寒论》方后如果有加减桂枝的话，林亿大多仍用“桂”而没改成“桂枝”，这点也比较奇怪，有可能他们所看到的版本是没有这些加减的。
3、《金匮要略》里，桂枝汤、桂枝加黄芪汤里的生姜都不“切”，大枣都不“擘”，其他要找还有很多，不费那个力气了。《金匮玉函经》里更不得了，桂枝基本都不去皮，生姜基本都不切，半夏基本不洗。
4、这点您想当然了，事实是，林亿他们不但会改原文，而且很多时候连个说明都没有，给后人造成很多困扰，具体可参见《中国针灸学术史大纲》。
5、关键是，当他们认为自己改得对时，改是尽责，不改才是渎职。
6、“巧合”是因为您是按结论找证据，而不是看证据得出结论，为了符合您说的“规律”，桂枝汤就只好不是解表剂了，甚至连麻黄汤、大青龙汤也不是为了解表了，它们用桂枝可都是去皮的。
7、许叔微的例子跟去皮不去皮毫无关系，他心目中桂枝和肉桂的区别是：树枝的粗细。你再读一遍你自己转的文字就明白了。

　　老师逐条详解让我深受启发，拓展了视野，再次感谢。
　　今后俺对伤寒学和经方的研习思路当做适当的调整。

梦回杏林

然不及汤 发表于 2017-7-6 21:46
“以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也”，这句话可以帮助我们建立一种解读经文的理性态度，抓大放小 ...

“以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也”，这句话可以帮助我们建立一种解读经文的理性态度，抓大放小可也，不太多关注词句，尤其某些孤立的证据不可取。
另外在许叔微的年代桂枝所指是粗枝皮，较薄，对应的是树干皮，肉桂，较厚，还不是后世的枝梢，窃以为他那个年代已经开始对经文的过度解读，也是无奈。

　　谢谢老师点拔，学习了。
　　经典流传中的错漏的确应该考虑到，理解条文也要融会贯通，深入全面的分析，避免断章取义。
　　同时结合临床实际，参考后世医家对伤寒经方的实验、总结、发挥，注重当代伤寒大家的治验，全面的理解条文和经方。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-7-6 21:17
　　非常感谢李老师悉心指正。
　　是我对《伤寒论》《金匮要略》熟悉程度不够，以管窥豹，结论牵强附会 ...

回复杏林老师：
“取类比象”是有一定道理，但什么事情都不是绝对的。如石膏性味甘辛，就是人为定性，是根据药物的功能，人为定出来的。
肉桂本就是树皮，外面的粗皮久经风吹日晒雨淋，不是药用部分。凡用树皮，加工方法都是除去粗皮。如黄柏除去粗皮，杜仲刮去粗皮，肉桂除去杂质及粗皮。
许叔微那个医案毕竟是传说，张太医不懂桂枝汤也是另类。不过桂枝汤的服法：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
服至三剂，就是服至7到9次。临床所见，服桂枝汤，大多都不覆被啜粥令汗出，也管用。但是不排除多次服汤都覆被啜粥也不汗出，因而不愈的。否则，张仲景就不会交代的这么详细。
不过有一点是明确的，经方没有一个方子用桂“温阳敛气”，因为张仲景知道弄不好就会“得之便厥”。“得之便厥”是少阴虚寒，即阳气虚，所以凡少阴寒厥者，经方一律不用桂。

李国栋

coorus 发表于 2017-7-6 21:25
答复您的几个问题：
1、这种思维方法是完全错误的，什么归尾、归身、归头的不同；什么药轻向上药重向下； ...

《中国针灸学术史大纲》，发现《伤寒论》原始本了吗？
从宋版《伤寒论》原文看，林亿是尊重史实的。皇家搜集有多种《伤寒论》版本，选取了认为合理的版本，条文有异议处，还保留了不同版本的文字。如：（促，一作纵），遂（一作逆），擗（一作僻），眴（一作瞬），必吐蛔（一作逆），脉阴阳俱停（一作微），但阴脉微（一作尺脉实），而反下之（一作汗出），胃家实（一作寒），喘冒（一作息），为自和（一作如），湿（一作温），脉不至者(至一作足)，不烦而躁者，死（一作吐利而躁逆者死），指（一作稍）头寒，葳蕤（一作菖蒲），眼中生花（花一作眵），脉沉实（一作紧），等等。
“臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也。”这也反应出，林亿所补之文，也是选取不同版本之文，而不是自己擅改原文。

李国栋

coorus 发表于 2017-7-6 21:25
答复您的几个问题：
1、这种思维方法是完全错误的，什么归尾、归身、归头的不同；什么药轻向上药重向下； ...

看176条林亿怎么说：
“176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。方三十八。    知母（六两）  石膏（碎，一斤）  甘草（炙，二两）  粳米（六合）    上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。(臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热、里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。千金翼云：白通汤。非也。) ”
林亿认为“表有热，里有寒”是“以此表里自差明矣”，但是保留了原文原貌，并没有擅改原文。
其实原文“表有热，里有寒”没有错，这个“里有寒”，警示不可与承气汤。“里有寒”是生动用语，谢谢林亿没有改动原文，保留了后人研究原文的乐趣。

coorus

李国栋 发表于 2017-7-6 23:25
《中国针灸学术史大纲》，发现《伤寒论》原始本了吗？
从宋版《伤寒论》原文看，林亿是尊重史实的。皇家 ...

《中国针灸学术史大纲》并不是研究伤寒论的书，我提这本书，是因为作者提供了林亿等人改动医书而未加说明的证据，所以没有理由认为《伤寒论》必能幸免。林亿等人确实保留了一些不同版本的文字，但这跟他有没有径改原文是毫无因果关系的，您想想什么叫做“径改”？会告诉读者吗？
至于为何确定“桂枝”这个词是他们改的，主要是因为目前学术界认为，从现有资料看，在《新修本草》（公元659年）之前，“桂枝”一词虽曾出现在方剂名中，但不曾作为药物名称使用。

我们也可以看到，《千金》、《外台》、《小品》、《医心方》中凡是引用仲景方，基本都是用桂心一词。

伤寒论附方里有一个《外台》柴胡桂枝汤，方中写的是“桂枝”，而在《外台》原文中是写“桂心”的，并且指出本方引自仲景《伤寒论》，所以此方被林亿等人当做伤寒论的佚文收集进了附方，并改“桂心”为“桂枝”。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-6 23:20
回复杏林老师：
“取类比象”是有一定道理，但什么事情都不是绝对的。如石膏性味甘辛，就是人为定性，是 ...

回复杏林老师：
“取类比象”是有一定道理，但什么事情都不是绝对的。如石膏性味甘辛，就是人为定性，是根据药物的功能，人为定出来的。
肉桂本就是树皮，外面的粗皮久经风吹日晒雨淋，不是药用部分。凡用树皮，加工方法都是除去粗皮。如黄柏除去粗皮，杜仲刮去粗皮，肉桂除去杂质及粗皮。
许叔微那个医案毕竟是传说，张太医不懂桂枝汤也是另类。不过桂枝汤的服法：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
服至三剂，就是服至7到9次。临床所见，服桂枝汤，大多都不覆被啜粥令汗出，也管用。但是不排除多次服汤都覆被啜粥也不汗出，因而不愈的。否则，张仲景就不会交代的这么详细。
不过有一点是明确的，经方没有一个方子用桂“温阳敛气”，因为张仲景知道弄不好就会“得之便厥”。“得之便厥”是少阴虚寒，即阳气虚，所以凡少阴寒厥者，经方一律不用桂。

　　再次感谢李老师的详解指点。
　　仲师已在桂枝汤方中明言“遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除”，可见服药后避风、取微汗即可，天冷或者体弱时，需要盖被才盖。

　　赞同李老师的观点，我也认为“取类比象”的思维虽然不够精确，但是可以反映事物（医药）基本的、大体的客观规律，不然《黄帝内经》里面总结那些中医药的基础理论就大都没有实用价值了。
　　中药的“升降沉浮、寒热补泻”与植株分布环境、入药部位、形状质地，与药材的气味清浊、颜色深浅，以及饮片的炮制方法、煎煮过程之间，都有一定的规律可循。

　　但也有少数不符合普遍规律的特例。比如“花轻子重－＞花升子降”、“春花秋实＋春发秋收－＞花升子降”，然而也有“诸花皆升、旋覆独降”、“诸子皆降，牛蒡（荆蔓、苍耳）独升”等等。这些少数的特殊情况，则需要在临床实践中深入的观察和总结。

　　经方的药物炮制法和煎服方法也有“取类比象”思维的应用，比如：
　　三黄［泻心汤］是要煎煮的，而且要顿服（大剂量）。因为“吐血，衄血”是血热妄行，需要清血分实热，药力要走血，药性要重浊，药势要沉降。
　　而［大黄黄连泻心汤］治胃热气痞，所以用麻沸汤渍服，取其轻扬去其厚重，偏走气分；［附子泻心汤］治胃热肾寒，也用麻沸汤渍服，避免药性重浊下行影响附子温煦下焦。此二方需分温再服，日剂量虽同，但单次给药量减半，分别避免药性走血、药势下沉。

　　但我觉得［大黄黄连泻心汤］和［附子泻心汤］的原始煎煮方法可能有点问题，因为大黄可能是一个不符合“久煎汤浊味厚、药势下行沉降”的特例。
　　这两个经方中用的都是生大黄，而生大黄后下泻下力很强，久煎则致泻效力大减。汪朋梅先生临床曾有煎服24克大黄不大便，而泡服6克大黄即得便的经验（引自黄煌教授《药证与经方》一书）。所以如果大黄也用麻沸汤渍服，恐怕要致泻力道会比较大。
　　愚以为［大黄黄连泻心汤］宜先煎生大黄1小时，息火后以其沸汤渍黄连而服用，或者用酒制大黄入剂与黄连同渍；［附子泻心汤］则宜将生大黄与炮附子同煎，息火后再以其沸汤渍黄芩和黄连而服用，或者也换用酒制大黄。

李国栋

coorus 发表于 2017-7-7 10:43
《中国针灸学术史大纲》并不是研究伤寒论的书，我提这本书，是因为作者提供了林亿等人改动医书而未加说明 ...

《中国针灸学术史大纲》没有说宋人改动《伤寒论》，那又凭什么说宋人改动了《伤寒论》呢？凭《千金》、《外台》等书吗？千金、外台等书也不是伤寒论原本。这样重大的历史问题，不应凭推论，而应凭证据。没有确凿的《伤寒论》原本证据，一切怀疑都不能成为定论。我读过几个《伤寒论》版本，如康治本、康平本、千金本、桂林古本，等，还是宋本最值得常读。
宋本也有明显的错误之处，比如315条白通加猪胆汁汤，332条“不发热者，知胃气尚在”。像这样个别不对的地方，经过系统学习，是可以发现的。

coorus

按“取类比象”，那如何解释：
葛根是根，为什么不是用来治疗腹部以下的病？
厚朴是皮，为何不能发汗？
甘草用根，怎么跑去治咽喉肿痛呢？
麻黄用茎，怎么倒是发汗用？
生姜是根，怎么是用来止呕呢？
苏子可以发汗，葶苈子却是去水了，杏仁又润肺了，麻子仁又能通便了，变来变去的，咋整？
柴胡用根，怎么治的是胸胁部呢？
红色的西瓜却是天然的白虎汤？不是应该强心吗？
绿色植物有几个可以用来疏肝？
黄色植物有几个可以健脾？
这不是只有少数例外的问题，而是大部分都是例外，符合的才是特例哪。取类比象是一种没办法的办法，简单粗暴的思维，不要因为是“传统”什么的就把它神化，不使用这个思维，临床不但毫无损失，还能降低风险。
叶天士加一片梧桐叶的故事也骗了那么多人，我现在用一副桂枝汤，病人没好，吃第二付的时候我想了一下，现在是夏天，于是在药里加西瓜皮一片，病人喝了就好了，我是不是就可以吹西瓜皮的神奇功效了？

不负责任的中医才会讲什么“医者意也”！

coorus

李国栋 发表于 2017-7-7 12:10
《中国针灸学术史大纲》没有说宋人改动《伤寒论》，那又凭什么说宋人改动了《伤寒论》呢？凭《千金》、《 ...

请您重新看我的文字，我从《中国针灸学术史大纲》中得到的观点是：“没有理由认为《伤寒论》必能幸免”。具体文字有哪些改动，需要各找各的证据，比如在此我就只指出了一个“桂枝”问题，您有兴趣的话，可以找相关资料看理由是否充分，因为我恐怕没有能力完整复述学者们提供的资料及其思路。至于《伤寒论》其他地方有没有改动、如何改动的，我未作评论。

李国栋

说宋人改“桂心”为“桂枝”，桂心必然不用去皮，那是不是“桂枝去皮”，也是宋人改的？《伤寒论》原本就是桂心？

李国栋

coorus 发表于 2017-7-7 12:19
按“取类比象”，那如何解释：
葛根是根，为什么不是用来治疗腹部以下的病？
厚朴是皮，为何不能发汗？

《黄帝内经》曰：“故善为脉者，谨察五藏六府，一逆一从，阴阳表里，雌雄之纪，藏之心意，合心于精，非其人勿教，非其真勿授，是谓得道。”
“藏之心意，合心于精”，这是“医者意也”的源头。医者意也，是说诊病要严谨，观察要细致，根据五脏六腑之阴阳盛虚，泻盛补虚，调和阴阳。这就要求医者观察需细致，治疗需精确。这不仅需要技术，同时需要责任。所以“非其人勿教，非其真勿授”。
有人把“医者意也”，说成是随心所欲，凭主观想象就能治病。岂知临证稍有不慎，就可能铸成大错。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-7 00:11
看176条林亿怎么说：
“176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。方三十八。    知母（六两）  ...

《中国针灸学术史大纲》，发现《伤寒论》原始本了吗？
从宋版《伤寒论》原文看，林亿是尊重史实的。皇家搜集有多种《伤寒论》版本，选取了认为合理的版本，条文有异议处，还保留了不同版本的文字。如：（促，一作纵），遂（一作逆），擗（一作僻），眴（一作瞬），必吐蛔（一作逆），脉阴阳俱停（一作微），但阴脉微（一作尺脉实），而反下之（一作汗出），胃家实（一作寒），喘冒（一作息），为自和（一作如），湿（一作温），脉不至者(至一作足)，不烦而躁者，死（一作吐利而躁逆者死），指（一作稍）头寒，葳蕤（一作菖蒲），眼中生花（花一作眵），脉沉实（一作紧），等等。
“臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无文可以补缀也。”这也反应出，林亿所补之文，也是选取不同版本之文，而不是自己擅改原文。

看176条林亿怎么说：
“176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。方三十八。    知母（六两）  石膏（碎，一斤）  甘草（炙，二两）  粳米（六合）    上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。(臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热、里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。千金翼云：白通汤。非也。) ”
林亿认为“表有热，里有寒”是“以此表里自差明矣”，但是保留了原文原貌，并没有擅改原文。
其实原文“表有热，里有寒”没有错，这个“里有寒”，警示不可与承气汤。“里有寒”是生动用语，谢谢林亿没有改动原文，保留了后人研究原文的乐趣。

　　李老师说得是。
　　修缮古迹要“修旧如旧”，校正古籍须“力复原貌”，不能以自己的理解来擅自改动原文，确有疑点、缺漏，或需做必要解释的地方，可用附注的形式呈现。
　　这样才能避免经典在流传过程中被一次次人为的扭曲和窜改，让后人看到最接近其成书时的内容。

　　《伤寒论》《金匮要略》中的医理药理，包含着“顺应人体自然生理机能”的视角，和辨证思维，有时讲“阴阳、虚实、寒热”是相对而言的。
　　比如说“心气不足，衄血、吐血，泻心汤主之”，就是从物极必反的角度来看问题的。《内经》说“壮火食气、少火生气”，心火太盛反伤了心气，故而言“心气不足”。
　　又如“及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，就是从顺应人体自身机能的角度来看问题的。肺主肃降，肺气以降为顺，用半夏可顺肺气肃降之势而助之，故言“疗肺虚损不足，补气”。
　　
　　“176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。……”
　　此条中的“表有热、里有寒”，历来看法不一，除了认为传抄错误之外，还有人（柯琴等）认为是里有邪，寒作邪解。
　　我比较认同后一种观点，因为狭义的“伤寒”是“伤于寒”，而广义的“伤寒”有5种，包含温病，其“寒”字代指各种外邪，从此条“脉浮滑”可以说明是“实热”之证，脉滑可能提示里有热饮或者痰食积滞，但脉浮且腑实未成，故不可下。

李国栋

梦回杏林 发表于 2017-7-7 15:58
　　李老师说得是。
　　修缮古迹要“修旧如旧”，校正古籍须“力复原貌”，不能以自己的理解来擅自改 ...

把41、139、166、176条一起读，就明白这个“寒”是什么意思了。
41：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
139：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。”
166：“病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”
176：“伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。”

李国栋

《伤寒论》条文能够前后互证。由其是厥阴篇，表里寒热虚实互相对比，宣明文义。所以，《伤寒论》不是多人所作，而是一人所集。多人所作，不会思想这么一致，两个人因为看法不同还能吵翻天，多人所作的东西，怎么能这么前后一致呢？

coorus

李国栋 发表于 2017-7-7 13:27
说宋人改“桂心”为“桂枝”，桂心必然不用去皮，那是不是“桂枝去皮”，也是宋人改的？《伤寒论》原本就是 ...

去皮二字在《金匮玉函经》里是没有的；在康平本里是行间小字，非原文内容；桂心之名大概是从北魏起才常用；659年之前桂枝不作为药名；伤寒中有桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等方名，也是以桂为药名；……。所以桂就是原来的名称。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-7-7 16:29
把41、139、166、176条一起读，就明白这个“寒”是什么意思了。
41：“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热 ...

　　谢谢李老师进一步指点，学习了。

小魚仙子

款冬紫苑 发表于 2017-7-6 10:03
同感！

謝謝款冬先生的共鳴呵！[s:188]

款冬紫苑

小魚仙子 发表于 2017-7-13 00:21
謝謝款冬先生的共鳴呵！

[s:188]

小魚仙子

款冬紫苑 发表于 2017-7-13 22:16

[s:198]