麻黄升麻汤--一张好方为何不用

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麻黄升麻汤，一张好方为何不用
祁连中医
《伤寒论》357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢）白术 石膏 干姜 芍药天冬（去心） 桂枝 茯苓甘草（各六铢炙）。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。
这张方使用率不高，相关讨论，病案也不多，不是这张方不好用，而是比较神秘，疑点较多，使用准确疗效很好，束之高阁，实在可惜。此条文历来备受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也…”。意思是说这个方可能不是张仲景的方，而是后世医家加进来的，不管是不是《伤寒论》原著，后学者都以《伤寒论》原文研究学习
该方的辨证要点
1：寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。：
2：咽喉不利，唾脓血”。
3：泻利不止”。
4：手足厥逆
一般多认为此方的治法是发越郁阳，清上温下。
     《刘渡舟伤寒论讲稿 各论 辨厥阴病脉证并治》 ：“麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。”
     张浩良、江静波 《略论麻黄升麻汤》：“根据我们的体会，认为本方是滋阴解表剂。它的适应证应是表实阴虚证”
江苏省昆山王彪：这个方子一共14味药，这个方子它就是大青龙汤的变方，组成成分主要是大青龙汤嘛！大青龙汤里面同时又加了理中汤的一半成份在里面。干姜，白术，甘草，它有理中汤的影子在里面，所以说里面有泄利不止，虽在厥阴篇里，但有太阴病的方证在里面。
又加了玉竹、天冬这些滋阴药，又加了石膏、知母半个白虎汤，同时大青龙汤里面还有麻杏甘石汤在里面，总观这个方子，大家解释的不是很清楚，《伤寒论》里面分解的也不清楚。大体上可以这样看，大青龙汤证既有外寒，又有内热，又有阴虚，对于阴虚大家可能有些忽略。
广州黄仕沛言麻黄升麻汤证乃属西医角度多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血、感染性休克等各种危重病之环节表现。窃以为，此类危重病于发生脱证之前当然可以见到麻黄升麻汤证，如出现脱证（不管阳脱还是阴脱）就绝非麻黄升麻汤所宜，
且麻黄升麻汤证不仅仅属于如此危重病阶段，普通门诊亦较多见，只是病情程度较轻罢了。如临床上可见到上焦热郁伤津、或热毒腐败血络而有燥渴、牙龈出血，咽喉疼痛，舌头肿痛，咳嗽黄痰，同时中下焦阳虚阴寒而有便溏泄利、遗精白浊、小便清长、脘腹腰连及下肢冰冷不仁者，以及手脚冰凉皆属此证。，既然冠以麻黄，升麻为名，就先谈谈这两个主药在临床的意义。
一：本方的麻黄应该不是发表的，是作用与振奋阳气，通络活血，利水
   首先看看《伤寒论》对发汗的禁忌，而本方的咽喉不利，下利不止看起来是很矛盾的，以下是《伤寒论》不可发汗的条文
（八三） 咽喉乾燥者，不可發汗。
（八四） 淋家，不可發汗，發汗必便血。
（八五） 瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。
（八六） 衄家，不可發汗，汗出必額上陥，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
（八七） 亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。
（八八） 汗家，重發汗，必恍惚心乱，小便已陰疼，与禹余糧丸。
（八九） 病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蛕。
对于麻黄为什么先煮，医界历来也是众说纷纭。如今大略主要有两类说法：一类说是久煮药力会挥发掉一些，可减轻麻黄的锐烈发表之性；或说减轻麻黄发表之力，重取利水或通络活血之功。他们认为麻黄碱是挥发性碱，久放（麻黄属于“六陈”之一），久煎都会逐渐逸失，发汗力减弱。如余国俊在《麻黄得熟地则通络而不发表》云其体验：“麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，……大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。”这是认为麻黄久煮取其通络活血之力。
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《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也”。301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。 在这里麻黄应该也不是用来发汗解表的
本方证“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，应同类此，故用麻黄为主，振奋沉阳以救厥。不是发汗解表。
二，升麻，利咽解毒，非升阳

3.升麻升清阳作用，实为后世之臆说，仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名，全方用量最重，断非引经之药
本方以升麻为名，且重用之(一两一分)，便是针对咽喉不利、唾脓血的。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略•百合狐惑阴阳毒脉证并治篇》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血…”。方用升麻为主(二两)配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒，三证均以升麻为主，可知升麻为解毒之品，能利咽喉。。
三：个药配伍的意义
麻黄，桂枝，干姜，芍药，甘草有麻黄桂枝各半汤的影子，属于小发汗的意思，虽然麻黄量大，其他量都比较小，但是麻黄经过久煮发汗力减弱，在有石膏，知母，白虎汤的作用发汗力进一步减小，属于小发汗作用，这里的小发汗是鼓舞阳气，改善厥逆，也就是改善血循环。缓解血管的痉挛收缩，与条文里说“•••汗出愈”的意义相同《伤寒论》的发汗解表的方剂里基本都嘱以，覆被，温服热粥等助其发汗作用而这张方没有这么说，所以他不是一定要出透汗，仅仅是微似身热而已
热毒壅胜于上焦，咽喉不利吐脓血，石膏，知母，黄芩，玉竹，天冬，当归，来清热养阴，根据方意应该有口渴，心烦，欲饮水的白虎汤证，加天冬，玉竹，当归，理血养阴，
下利不止，寸脉沉迟，厥阴脾寒，用干姜，茯苓，白术，甘草，桂枝的理中之意温中健脾。
可能有些医家认为咽喉不利吐脓血，桂枝不可用，因为有“桂枝下咽，阳盛则毙”的说法，但是在本方里，有清热养阴的佐制，还有太阴脾寒的下利，不会有助阳升火的弊端，不可拘泥。可见本方构思绝妙，配伍严谨。

无量山人

直到现在，仍然有许多不解之谜。只是觉得是一个奇方。

sunshinelee

有案例就更好了

雍乾

理论梳理得很清楚！

18219788028

案例真在整理，过几天分享，大家一起讨论学习

溧阳龙哥

确是奇方

溧阳龙哥

盼望案例出来

songtao

升麻升清阳作用，实为后世之臆说，仲景断无此意，这是哪个说的。后世说升清阳为了解毒，要知道解毒药很多为什么此处偏偏用升麻呢？，在说了，故而取名是有含义的，升麻如果不是升之性，为什么用升取名。只能说解毒的功效与作用是不可分割来看的，所谓解毒不过是清阳不升到了血也不升的地步，阳不行，阴亦不行的地步，血不行而到了唾血的地步，情形很极端的，故而一般而言，平常不会用到此方，不然的话用于伤寒有“杀鸡用牛刀”之嫌。
    说句内心话，看这类方子，你只能看古代名医的著作，现代人总是割裂开来，解毒与升阳把其割裂开来的看，就不会明白其真正的内涵，要知其解毒，不过是咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，这些不过还是清阳不升，肺气不能宣发，上焦之阳无以化而不能降，故而在下泻利不止，此类之毒用升麻，若是其他方式成毒，就不用升麻了。一句话，解毒是通过升阳来达到的。倘若解毒不能通过升阳来解，就无须升麻，如半夏中毒，用甘草。