四饮证治——支饮（支饮呕吐）

余泽运_i213l

3、支饮呕吐
原文28、呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
小半夏汤方
半夏一升，生姜半斤。
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
参考量：半夏80g，生姜80g。
水1400ml煎取300ml，分温作两次服。
原文解读：论述痰饮呕吐的预后和治法。
经常呕吐的人，因伤津失水，多伴口渴。今吐后不渴，是因胃中停水所致。
“呕家”指经常出现恶心、呕吐的体质状态，多见于半夏体质。
痰饮呕吐：吐后口渴——饮去阳复——病欲解。
          吐后不渴——饮邪仍留——病未解。
“呕而不渴”是痰饮呕吐的辩证关键。
辩证要点及方证指征：有三：1、恶心呕吐，呕吐清水痰涎；2、吐后口不渴或不甚渴，或口多清涎，或咳嗽痰多质稀，或心下有振水音，胸膈胀满；3、舌淡苔白腻或白滑，较厚。
病机：饮邪内停，胃气上逆。属太阴证。
治法：散寒化饮，降逆止呕。方用小半夏汤。
方解：半夏——涤痰化饮，降逆止呕
      生姜——温中降逆，散寒化饮。
尤怡说：“半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮；生姜制半夏之悍，且以散饮止呕也”。
应用本方注意四点：
一是适合本方证的属敏感体质，此类人平素易精神紧张，情绪波动大，且胆小易惊，易眩晕、易恶心呕吐、常有咽部异物感，其脉多滑，苔多白腻或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线。本方初起用量宜小，半夏、生姜从10—15g起，后根据病情可逐渐加量。呕吐明显时，药液宜放凉，一次数口，小量频服，以防服后吐出。
二是注意半夏剂量不同，主治有别：半夏小剂量（6—12g）化痰止咳；中等剂量（15g左右）降逆止呕、散结消痞；大剂量（30g以上）镇静安神，故用于失眠时用量要大，以60g以上效好；超大剂量（90g以上）配南星可治骨痛。
三是生半夏有毒是指新鲜生半夏外面的一层滑涎而言，其毒麻辣棘舌，可致喉头水肿、痉挛，使人窒息甚至死亡。仲景用半夏多是未经炮制的生半夏，故多于方后注明（洗），并多配伍生姜或干姜以制半夏之毒，并协同增效，用本方止呕时，一定要重视生姜一药的协同作用。半夏用大剂量（30g以上）时，煎煮时间要长（40分钟以上），经过高温煎煮可破坏其毒性，而并不影响疗效。
四是本方所用半夏为商品之旱半夏（个大饮片大），现在市场上所供应的水半夏（个小饮片小）不是正品，用于本方疗效不好，不可用于本方所适之证。
临床应用：本方为止呕之祖方，凡胃有停饮，上逆作呕，呕而不渴者，本方均有较好的效果。本方证多见于神经性呕吐、妊娠恶阻、胃切除及药物引起的呕吐，亦有人用本方治疗内耳眩晕证伴呕吐清水者。
病案举例66——恶阻（妊娠剧吐）
患者，李某，女，23岁，2009年5月8日诊。
妊娠2个月，呕吐不食20天，虽经多次输液支持治疗，仍呕吐不止，经人介绍，来本所就诊。
刻诊：患者经人搀扶来诊，面黄肌瘦，眼眶凹陷，精神萎糜，少气无力，不时泛吐清水痰涎，诊其舌质淡水滑，苔薄白，脉弦细无力。
余诊为痰饮内停之恶阻。治以小半夏汤以化痰蠲饮。
生半夏（打碎）30g，生姜30g，赭石粉30g。1剂。
水煎30分钟后，滤出药液，加蜂蜜50ml，每次1口，频频呷服。
第二天患者家属来门诊说，服药1剂，呕吐已止，今晨进稀饭一碗，希再进两剂以巩固治疗。按上方加西洋参12g，再取2剂，3天后家属告诉说病已痊愈。后经随访，愈后未再呕吐，足月顺产一男婴。
按：《金匮要略.痰饮篇》说：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。本方虽能治“诸呕吐”，但仍以治疗痰饮呕吐为主。笔者常以此方治疗妊娠恶阻见呕吐清水痰涎，舌淡苔白滑，脉弦之属痰饮中阻者，确能收到一剂知，两剂已的效果。但所用之半夏必须是生旱半夏，方能收到良好之效果，若用制半夏或清半夏，则止吐之作用就明显降低。                 

溧阳龙哥

呕吐不渴是要点。