刘嘉湘辨治肺癌经验

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作者：刘苓霜    作者单位：上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032）
【摘要】  　　本文介绍了刘嘉湘教授以扶正法为主辨治肺癌的学术思想和临床经验，阐明扶正为主、标本兼顾法治疗肺癌，疗效确切，对肺癌的中医药治疗具有重要的指导意义。
【关键词】  刘嘉湘 肺癌 扶正法 标本兼顾
    刘嘉湘教授系我国著名中医肿瘤专家，致力于中医、中西医结合肿瘤临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床和科研经验,尤其对肺癌的诊治具有较高的造诣。
    学术渊源
    上世纪60年代，恶性肿瘤尚属“不治之症”，治疗手段缺乏，疗效不理想。刘嘉湘老师从历代医家重视人体正气的病因学原理中受到启示，如《内经》中就有“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的论述；《外证医案汇编》明确地指出“正气虚则成岩”；《医宗必读·积聚篇》云“积之成者，正气不足，而后邪气踞之” ，同时又结合自身临床经验，认为肺癌发病主要是由于正气虚损、阴阳失调，邪毒乘虚而入，导致肺脏功能受损，肺气郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于疏布，聚而为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰气毒瘀胶结，日久形成肺部积块。［1］其临床病例总结也显示出扶正为主辨治肺癌疗效明显。［2］于是，在1972年“全国肿瘤免疫工作会议”上，他率先系统地提出了中医“扶正法”治疗肺癌的学术观点，引起肿瘤学术界的关注。［3］
    在随后的40余年中，刘师潜心于扶正法治疗肺癌的临床研究，疗效不断提高，扶正为主治疗晚期肺腺癌五年生存率达22.24%，处于国内领先地位。［4］为阐明扶正为主辨治肺癌取得良好临床疗效的机理，他率领的课题组先后应用实验动物学、免疫学、生物化学、细胞分子生物学等多种现代科学方法，多层次、多方位、多角度阐明了中医扶正治癌的机理。研究表明，肺癌患者的正气虚损与机体免疫功能减退，特别是细胞免疫水平低下密切相关，扶正为主治疗肺癌可调动机体内在因素，纠正异常的免疫状态，［5］能全面抑制癌细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，影响肿瘤细胞周期的进程，［6］还能诱导LAX83人肺腺癌细胞凋亡，［7］抑制癌细胞对血管内皮细胞的粘附，减少癌细胞对内皮细胞的破坏，防止和减少癌细胞在微血管形成癌栓，起到抗转移的作用［8］。这些研究丰富和发展了中医药治疗癌症的理论和方法。
    扶正治癌学术思想
    治病求本，扶助正气  刘师认为，肺癌是一种全身属虚，局部属实，本虚标实之病证，邪毒聚结，最易耗伤人体正气，随着邪长正消，正气受戕益甚。清热解毒、软坚散结、活血化瘀和以毒攻毒等祛邪法有碍胃之弊，长期应用易致脾胃功能受损，气血生化乏源，正气更虚，加之癌毒具有走窜的特点，常淫脑蚀骨，发生远处转移，危及生命。可见正虚是形成肺癌的内在依据，也是肺癌发展、演变的关键所在，癌肿只是全身性疾病的一个局部表现，必须强调扶正培本，时时顾护人体正气，通过增强机体的抵抗力，达到控制或缩小肿瘤的目的。治病求本，扶助正气，扶正法可以贯穿肺癌治疗的始终。［9］
    扶正培本，辨证为先  刘师指出扶正法并非滋补药的简单堆积，也不是不辨气血阴阳的“十全大补”，而是有很强的针对性。要根据患者的临床表现、舌苔、脉象、病程长短、病变范围等情况，辨明证候群中反映的正气亏虚属于阴虚、阳虚，还是气虚、血虚，分别予以相应治疗。同时，刘师强调“疗肺癌不离乎肺，然不止于肺”，辨正虚要落实到具体脏腑，肺癌病位虽在肺，与脾、肾关系尤为密切，病变有在肺、在脾、在肾的不同，其临床表现不同，治疗用药上也有较大的区别，应当详细辨别。［10］如同为阴虚证，同用滋阴生津法，肺阴虚多用北沙参、天冬、玄参、百合；胃阴虚多用天花粉、石斛、麦冬、生地；肾阴虚多用熟地、女贞子、鳖甲、龟板。
    扶正培本，重视脾肾    刘师认为肿瘤患者正气的强弱与脾肾关系最为密切。［11］脾为先天之本，肾为后天之本，从发病来看，先天或后天不足者正气必然匮乏，极易患病；年逾四十，正气渐虚，脾肾功能渐弱之人，是恶性肿瘤好发年龄。恶性肿瘤发展到晚期，经过多种攻邪疗法（手术、放疗、化疗等），正气受戕，每易损伤脾肾，因而调理脾肾是刘师最常用的扶正法，在具体应用时有益气健脾、健脾温肾、温肾壮阳、健脾温阳利水、温肾滋阴、温肾填精等诸多法则。
    扶正祛邪，标本兼顾  《医宗必读》云：“正气与邪气势不两立，一胜则一负。”在肺癌治疗中，扶正与祛邪究竟何者重要，历来争议颇多。刘师在倡导扶正法为主治疗肺癌的同时并不排斥祛邪法，他认为扶正是根本，祛邪是目的，为了提高疗效，必须标本兼顾，正确处理扶正与祛邪的辩证关系，二者相辅相成，不可偏废。在临诊中必须谨守病机，具体分析患者阴阳气血的盛衰，脏腑经络的虚实，判断疾病的正虚和邪实孰轻孰重，决定扶正和祛邪的权重。在肺癌的不同阶段，抓住病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，处理好扶正与祛邪的辩证关系，调整阴阳虚实，达到“治癌留人”，“带瘤生存”的目的。［12］
    辨证分型
    刘师坚持以扶正为主，祛邪为辅，标本兼顾的原则，对肺癌常分为以下5种证型进行辨证治疗。［13］
    脾虚痰湿  主要症候：咳嗽痰多，胸闷气短，纳少腹胀便溏，神疲乏力，面色白，舌质淡胖有齿痕，脉濡缓或濡滑。治则：益气健脾，肃肺化痰。方药：六君子汤合导痰汤加减。常用药有党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生南星、杏仁、百部、山海螺、石上柏、石见穿、龙葵、生苡仁、紫菀、款冬、焦山楂、焦神曲。
    阴虚内热  主要症候：咳嗽无痰，或痰少而粘，或泡沫痰，或痰中带血，口干，气急，胸痛，低热，盗汗，心烦失眠，舌质红或黯红，少苔或光剥无苔，脉细数。治则：滋阴清肺，清热解毒。方药：养阴清肺消积汤（验方）加减。常用药有南沙参、北沙参、天冬、麦冬、百合、杏仁、鱼腥草、百部、 全瓜蒌、生苡仁、冬瓜子、八月札、石上柏、石见穿、白花蛇舌草、苦参、干蟾皮、夏枯草、生牡蛎。
    气阴两虚  主要症候：咳嗽少痰，或痰中带血，咳声低怯，气短，自汗或盗汗，恶风，口干不欲多饮，舌质淡红，或舌质红有齿印，苔薄白，脉细弱。治则：益气养阴，清化痰热。方药：四君子汤合沙参麦冬汤加减。常用药有生黄芪、生白术、北沙参、天冬、麦冬、杏仁、百部、瓜蒌皮、生南星、五味子、石见穿、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎、川贝母。
    阴阳两虚  主要症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，耳鸣，腰酸膝软，夜间尿频，畏寒肢冷，神疲乏力，舌质淡红或黯，苔薄，脉沉细。治则：滋阴温肾，消肿散结。方药：沙参麦冬汤合赞育丹加减。常用药有北沙参、天冬、生地、仙茅、淫羊藿、锁阳、苁蓉、川贝母、山豆根、熟地、 王不留行、石上柏、石见穿、芙蓉叶、蚕蛹、薜荔果。
    气滞血瘀  主要症候：咳嗽不畅，或有痰血，胸闷气急，胸胁胀痛或剧痛，痛有定处，或颈部及胸壁青筋显露，大便秘结，唇甲紫黯，舌有瘀斑或瘀点，脉弦或涩。治则：理气化瘀，软坚散结，方药：复元活血汤加减。常用药有桃仁、王不留行、丹参、三棱、莪术、蜂房、八月札、郁金、全瓜蒌、生鳖甲、夏枯草、海藻、昆布、山豆根、石见穿、白花蛇舌草、山慈姑、生牡蛎。
    病例举例
    典型病例1：冯××，男，58岁，中医师。患者1967年8月因“发热、咳嗽、痰中带血、胸痛”，在当地某医院拍胸片提示“左下肺肿块”，拟诊为“左下肺癌”，10月住入北京某医院，痰中找到鳞癌细胞，因心肌劳损、肺功能差，不适合手术而出院，予养阴清肺、软坚化痰、清热解毒中药治疗。1971年7月出现头痛，右眼复视不能外展、视物模糊，胸片提示“左下肺块影较前扩大”，诊断为左下肺癌伴脑转移，1971年9月25日门诊求治。主诉：近1月来咳嗽、气急加剧，痰难咯，偶见痰血，舌犟不利，头痛，右眼不能外展，唇及头皮麻木，两手握力减弱，脉象细弦，舌苔薄，质红。辨证为肺阴不足，痰热恋肺，清肃失司，痰毒淫脑。治拟养阴清肺，解毒化痰。处方：南沙参12g，北沙参12g，杏仁9g，瓜蒌皮15g，蛇六谷30g，生南星15g，香白芷15g，苦参15g，黄药子30g，干蟾皮12g，银花15g，地龙12g，白花蛇舌草30g，血余炭15g，鸡内金12g。上方每日1剂，服药2周后头痛及咳嗽均减轻，痰咯较畅，痰血未作。1971年10月11日痰中再次找到鳞癌细胞，用环磷酰胺200mg静脉注射，隔日1次，共10次，因副反应大未再继续化疗。1971年11月12日复诊：口干，咽燥，咳嗽，痰多，头痛稍作，仍感唇及头皮麻木，脉象细弦，舌苔薄白，质红。胸片复查示“左下肺块影未见缩小”，辨证为热毒内盛，阴液耗伤，治宗养阴清肺，软坚解毒法，处方为：南沙参30g，北沙参30g，天冬12g，元参15g，百部12g，鱼腥草30g，山海螺30g，葶苈子30g，生苡仁30g，八月札15g，瓜蒌皮15g，赤芍15g，银花30g，苦参15g，白芷15g，海藻12g，夏枯草15g，石上柏30g，白花蛇舌草30g，白毛藤30g，生牡蛎30g，干蟾皮12g，生南星30g。另天龙粉1.5g，1日3次吞服。药后诸恙均瘥，2～3个月胸片复查，左下肺病灶稳定。1978年11月24日胸片复查示：与1968年胸片比较，左下肺肿块影基本消失。治疗中曾经免疫功能测试2次，淋巴细胞转化率分别为60%、71%。除稍有咳嗽、右眼复视外，均无不适，随访至80岁仍存活。［14］
    按：肺癌以阴虚、气阴两虚多见，邪实不外乎气滞、痰凝、血瘀。该例辨证为阴虚内热，痰毒内聚，故治拟养阴清热，化痰散结。方中沙参、天冬、元参养阴润肺；鱼腥草、山海螺、白花蛇舌草、石上柏、银花、白毛藤、苦参等清热解毒；夏枯草、海藻、生牡蛎、生南星、干蟾皮软坚化痰；八月札、瓜蒌皮宽胸理气。全方标本兼顾，共奏补虚扶正、祛邪除积之功。
    典型病例2：虞×，男，77岁。1999年10月因“咳嗽、痰中带血”，胸透发现“左上肺块影”，经上海市某三级医院进一步胸部CT检查提示：右肺上叶肺癌，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺中叶纤维条索灶，建议纤维支气管镜检查。因家属拒绝进一步检查，2000年1月4日转本院门诊中药治疗。住院期间，两次痰涂片找到腺癌细胞（病理号：2000-102，2000-125），患者诉咳嗽，痰中带血，咳痰不利，右肩背酸痛，大便干燥，4～5日1行，食欲尚可，夜寐安，舌质红，苔薄，脉细。辨证为痰毒内结，蕴久化热，热盛伤阴，灼伤肺络，清肃失司。治拟养阴清肺，解毒散结。方药为南北沙参各30g，天麦冬各15g，百合15g，桑白皮9g，瓜蒌皮仁各30g，杏仁9g，石上柏30g，石见穿30g，八月札15g，七叶一枝花15g，干蟾皮9g，忍冬藤30g，炙紫菀12g，生地榆30g，白茅根30g，炙鸡内金12g。另予软化汤25ml，每日3次，口服。2周后复诊，痰血止，咳嗽减，痰少易咳，纳可，大便1～2日1行，夜寐安，舌脉同前。效不更方，原方去生地榆，继续服用2周。出院时复查CT示：病灶稳定。以原方进退，继续中药治疗，随访3年余仍存活。［10］
    按：本例病机为邪毒蕴肺，热盛伤阴，灼伤肺络，故重用养肺阴之南北沙参、天麦冬、百合，佐以石上柏、石见穿、七叶一枝花清热解毒，生地榆、白茅根凉血止血，配合软化汤软坚散结。标本兼治，共奏养阴清肺、解毒散结、凉血止血之功

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　鬼头、蛇六谷、魔芋
  [药物]  为植物天南星科魔芋Am  or  phophallus  rivieri  Durieu的块根。产于陕西、甘肃、江苏、浙江、江西、福建、台湾、广西、四川等地。
  夏秋采挖，除去茎叶及须根，洗净，晒干，生用，亦用鲜品。
  [药化]  含魔芋甘露聚糖（达50%分解生成甘露蜜）、葡萄糖，并含蛋白质30%、淀粉35%及果糖等。
  [药理]  （1）具抗肿瘤作用：药敏试验，对贲门癌、结肠癌癌细胞敏感，美蓝试管法试验对白血病细胞有抑制作用。
  （2）魔芋甘露聚糖有干扰细胞代谢的作用，并能扩张末梢血管，降低血压，兴奋离体肠管。
  （3）新鲜时对皮肤有刺激性，生食中毒：舌、喉有灼热感，并觉痒肿，用稀醋洗涤或含咽，可以解救。
  [药性]  辛、甘、温。有毒。归肝、脾、肺、胃经。
  [药效]  败毒抗癌、消肿散结。
  [药用]  （1）败毒抗癌，用于癌瘤积毒：乳腺癌  魔芋（先煎2小时）、香茶菜、枸橘李各15克，广木香6克，炮山甲、皂刺、当归各9克，淫羊藿12克，山海螺30克  捣碎，水煎服，日1剂。能使肿结软缩，溃疡修复，迄病理检查、无癌细胞为止。宫颈癌  鲜  弱、芙蓉叶各30克，阿魏、雄黄、一见喜各15克  加10毫升75%酒精，捣成糊状，用适量以一层消毒纱布包扎成椭圆状，塞入阴道紧贴癌灶，隔日1换，以60~90次为1疗程。同时服用汤剂：龙葵、蜀羊泉、半枝莲各30克，蛇莓、党参、白术、当归、生地各15克，生白芍、甘草各6克  切碎，水煎2次，早、晚分服，日1剂。结合与钴60放射治疗。迄癌肿平复，宫颈光滑。淋巴肉瘤    弱（先煎2小时）30克，黄药子、天葵子、红木香、七叶一枝花各15克，捣碎，水煎服，日1剂。能使肿结软缩，症状缓解。颅内肿瘤   弱（先煎2小时）、青木香、贵众各30克，蒲黄根、七叶一枝花各15克  水煎，滤取清汁，饮服，日1剂。同时用鲜金剪刀适量，洗净，放少量食盐同捣烂，敷于脑部肿处，隔日取下，一般1次即足。如局部头皮发泡可刺破，涂以红汞或紫药水。能使肿瘤缩小，头痛、痉搐停止，神志逐渐恢复。甲状腺癌  弱（先煎2小时）、苍耳草、贯众各30克，海藻、玄参、蒲黄根各15克  水煎，滤取清汁内服。能使肿结逐渐缩小，压迫症状缓解。腮腺癌   弱（先煎2小时）、板蓝根各30克，金银花、山豆根各15克  水煎服，日1剂。能使癌结消除，疼痛缓解。鼻咽癌   弱（先煎2小时）、枸杞根、鸭跖草各30克，七叶一枝花15克  水煎，滤取清汁内服，日1剂。能使鼻咽部肿物消失，疼痛缓解，吞咽顺利。肺癌    弱（先煎2小时）、夏枯草、金银花各30克，海藻、昆布、蚤休各15克，贝母、玄参各9克，五倍子6克  水煎服，日1剂。能软坚化痰，宽胸利气，坚持至症状消失。每3个月胸片检查，病灶逐渐缩小。亦宜于痰热型的恶性淋巴瘤。
  （2）消肿散结，用于疮痈肿结：脑痈肿结   弱（先煎2小时）、七叶一枝花各30克，鱼脑石15克，石胡荽9胡  水煎服，日1剂。丹毒红肿  鲜  弱适量  捣烂、入嫩豆腐，涂敷包扎。汤火灼肿   适量  研末，麻油调搽。
  [药量]   煎剂；15~30克。外用、适量（多用鲜品）。

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石上柏为卷柏科植物深绿卷柏的全草。味甘，性平。功效为清热解毒、活血化瘀。主治目赤、咽痛、咳嗽、乳痈及肿瘤等。中国医学健康网 [成分药理]
　　本品含有生物碱、植物甾醇、皂甙等。动物实验证实，对S180（小白鼠肉瘤）U14（小白鼠宫颈癌）、L16（小白鼠白病模型）有抑制作用，能延长肝癌小鼠的生存期，使小鼠的肾上腺皮质束伏带增宽，并有增强机体代谢和网状内皮系统功能的作用。
　　[现代应用]
　　石上柏制成片剂和针剂治疗滋养叶肿瘤有确切疗效，入煎剂伍以其他药物或配合放、化疗，治疗鼻咽癌及消化道肿瘤，均取得了一定疗效，临床有不少报道。
　　1．滋养叶肿瘤
　　中山医学院附属华南医院石上柏治疗滋养叶肿瘤23例（合并肺、阴道转移者并用小量化疗药物）。方法：片剂（每化片相当于生药60g），每次服用6～8片，每天3次，15～30天1疗程。针剂（每ml相当于生药10g），穴位注射：选肺俞、三阴交、水泉、曲池均双例，每穴注0．5～ml，每天1次，有肺转移者，口服石上柏片剂，并双侧肺俞、孔最、曲地注射；有阴道转移者，配以三阴交、水泉注射；肌注2ml；每天2～3次；静注15～30ml加入5％葡萄糖500ml中，静脉滴注，每天1次，2一4小时滴完，15～20天为1疗程，必要时配合小剂量5－FU综合治疗。结果：临床特效4例，显效8例，有效5例，有效率达73．9％，其中特效4例均单纯用石上柏治疗。
　　2．肺癌
　　张仲谦报道，用石上柏等抗癌药组成复方治疗老年晚期原发性肺癌34例，分气虚型、阴虚型、气阴两虚型及痰热瘀毒型等四型，辨证加减，治疗4个月，结果：部分缓解1例，稳定3O例，恶化3例；生存1年27例，1年以上6例，2年以上1例；死亡6例。临床治疗结果说明单纯用中药治疗肺癌也能取得较好疗效。
　　3．鼻咽癌
　　易菊清等报道用石上柏、山慈姑、天葵子、牛蒡子、生地、玄参随证加减治疗鼻咽癌4例（伴颈淋巴结转移2例），方法：先行局部放疗，再予中药治疗，淋巴结转移癌经久不消者可用麝香独莲散（按1：200配制）或紫金锭醋调外敷。结果：全部临床治疗，已存活时间达3～27年。
　　此外，另据华南肿瘤医院等单位调查，用石上柏治疗喉癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌、胃癌、肝癌计30例。用法：全草15～30g，加瘦猪肉30～60g或红枣数个，清水8～9碗，煎至1碗左右，内服，每日1剂，连服1至数日。结果：特效3例，显效4例，有效20例；总有效率为94％，其中单用石上柏14例中特效1例，显效3例，有效7例，合并放疗、化疗或其他中草药治疗16例，绝大部分有不同程度的效果。
　　【别名】深绿卷柏、地侧柏、梭罗草、地梭罗、金龙草、龙鳞草
　　【来源】
　　为卷柏科卷柏属植物深绿卷柏Selaginella doederleinii Hieron.，以全草入药。四季可采，洗净晒干。
　　注：薄叶卷柏Selaginella delicatula （Desv.） Alston。于深绿卷柏同供药用。
　　【性味归经】甘，平。
　　【功能主治】清热解毒，抗癌，止血。用于癌症，肺炎，急性扁桃体炎，眼结膜炎，乳腺炎。
　　【用法用量】 0.3～1两或鲜品0.5～2两

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【功用主治-白毛藤的功效】请热，利湿，祛风，解毒。
   治疟疾，黄疸，水肿，淋病，风湿关节痛，丹毒，疔疮。
    ①《本经》：主头秃恶疮热气，疥瘙痂癣虫。
    ②陶弘景：叶作羹饮，甚疗劳。
    ③《本草拾遗》：主烦热，风疹，丹毒，疟瘴，寒热，小儿结热。
    ④《开宝本草》：别本注，茎叶煮粥极解热毒。
    ⑤《百草镜》：除骨节风湿痛。
    ⑥王安卿《采药志》：活血追风生血，治鬼箭有效。
    ⑦《纲目拾遗》：止血淋，疟，疝气。
   汁滴耳中，止脓不干。
   治疬癖，用煮牛肉精者食之。
   清湿热，治黄疸水肿，小儿蛔结腹痛。
    ⑧《植物名实图考》：治腰痛。
    ⑨《分类草药性》：治惊风，咳嗽。
    ⑩《药材学》：清热解毒。
   治恶疮，漆疮