辨证论治的方法学纲要---------岳美中

王晓军

    辩证论治，就是医生观察病人症状所得之感性材料，经过思考，进行科学的抽象，找出其本质和规律，然后给予恰如其分的治疗。“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”四句话，可以做为辩证论治方法学的纲要。
  去粗取精，就是对临床辨证的材料进行选择，去掉那些粗糙的东西，把能够反映本质的材料留下来，例如：《名医类案》载：孙兆治东华门窦太郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水。众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲顾相谓曰：“伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎？”召孙至，曰：“明日即已不可下，今日正当下。”遂投以小承气汤，大便通，得睡。明日平复，众人皆曰：“此症因何下之而愈？”孙曰：“读书不精，徒有书耳，‘口燥舌干而渴’，岂非少阴证耶？少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈，仲景之书，明有此说也。”众皆钦服。孙兆根据的是仲景《伤寒论》少阴篇中，“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”；“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”两条。“自利清水，色纯青，心下必痛”是后人所谓“热结旁流”，是伤寒病纯利稀水而无粪者，乃肠中有燥粪，刺激肠道，使肠液分泌异常亢进所致，色纯青，则胆热亦可知。阴液大伤，急下所以存阴，众医见口燥咽干等证，把矛盾平列起来未能去粗取精地将“自利稀水”作为主要矛盾，所以治疗无效。
  去伪存真，是对材料进行鉴别，分清真伪，去掉假的，保留真的。例如：临床上见到某些实热证中出现虚寒现象，或在某些虚寒证中出现实热征象，所谓“大实有羸状，至虚有盛侯”。如阳明病，里实热极盛时，可出现脉迟、气短、手足寒冷等假象；少阴病，里寒极盛时，可出现面色赤、发热、口渴、烦躁、谵语、身反不恶寒等实热假象，如何透过“羸状”的假象而认识实证的本质，就在于仔细辨证，审察隐微，发现弱点（军按：此“弱”字当为“疑”字）。如在阳明病，当察得四肢厥冷的虚寒现象时，又诊得脉滑而有力 ，腹痛而拒按等特征，就可以判断为“真热假寒”之证；在少阴病，虽有烦躁口渴，谵语发热等实热的现象，但又诊得脉沉微而细，口渴而不多饮，手背独冷等特征，就可以判断为“真寒假热”之证。
  由此及彼，是把孤立的材料联系起来，发现事物的来龙去脉和相互联系。例如：虚实夹杂之证，可以通过审察脉证的特征，予以辩别。像发热恶寒，头项强痛，而脉反沉细者，那么沋不是纯属太阳表证了， 因为脉沉细是里寒的征象，虽然在虚寒证中也可以出现外假热，但是根据头项强痛而恶寒这一太阳病的特征，就可以判断是里虚表实证了。实中夹虚，景岳所谓“独处藏奸”是也，医工必须仔细辨证审察隐微，“由此及彼”，善于发现疾病的特征进行综合分析，据理判断，就不难掌握疾病的本质。
  由表及里，是通过现象看本质，把握事物热爱 内在联系。例如：日人中神琴溪《生生堂医谈》云：”京师竹屋町，下驮屋与兵卫之妻，初，吐泻如倾盆，状似霍乱，全身如冰，厥冷脉绝者半日；既而烦躁，投去衣被，不食，大渴欲饮水，与水则吐，如此四五日，依然不死，请治于余，见前医所予附子理中汤，炉边尚余一二帖，诊其腹，脐下如石硬，予曰：“是血证也，不可与理中汤”。逍倾弃其既煎之药汁，别作桃仁承气汤服之，下臭秽之物甚多 ，三日内厥回，诸证全退而愈。其后经二年，又发如前，予又与桃仁承气汤而愈。当时若思虑不精，必杀人矣。“这一案表面所现之证，很难鉴别出非附子埋中汤证，经过腹诊，才知有瘀血里证，这一方面见患者吐泻交作，厥冷脉绝，若纯系阴证，势难延至四五日不死；一方面附子理中汤不能解决表证（军按：这里所说的”表证“，乃表面的证象之谓也。）必有隐疾在里，在诊察中医工采取腹诊，探得其症结所在，投药立效，这种由表及里的诊治，是合乎唯物辨证法的。
  ”去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里“四句话，阐明了综合分析的科学方法，我们应学会运用它，养成分析的习惯，掌握分析的方法，辨证指导论治，论治针对辨证，才能两两合拍，丝丝入扣，很好的解决人民的疾苦。