《医案聊斋》－－肺坏案

知而守之

师弟：前次学了逻辑评判，觉得其不失为一块检验诊断正误的试金石，现在我技痒心急，跃跃欲试，总想拿个诊断来断个正误。

师兄：你这心情可以理解。好比学炒股票，刚掌握一项新的技术指标，就好象突然发现了一棵摇钱树，迫不及待要运用这指标选股择时赚钱。

师弟：这不会象炒股的技术指标那样吧，看它的例子，神奇无比，运用到实际，总是遭遇技术死角、技术盲点，令人泄气。

师兄：逻辑评判与技术指标属于两个体系，技术指标表达的只能是概率，而逻辑评判则反映思维规律，技术指标如何跟它相比。

师弟：那我的信心增强了，你说个医案吧，我要用逻辑评判将它剖析。

师兄：这则医案说病人“呕吐物如烂猪肺状”。

师弟：那是其中有块状物，而且色红，应当是上消化道出血。引发出血的病症，按现代医学看，相关的病症有门静脉高压导致静脉出血、胃的炎症与溃疡、胃及食管的癌症、化学或物理的损伤等。

师兄：前医按胃翻治疗。

师弟：这“胃翻”又称“反胃”，相当于现代所说的幽门梗阻，是消化性溃疡的常见并发症，溃疡可导致出血，如此治疗也不算太离谱。

师兄：可是治后不但原有症状不减轻，又增加潮热烦躁，不能吃饭两项症状。

师弟：我推测这前医是妄用热药了。虽然王冰有言:“食入反出,是无火也。”应当用八味丸之类的热药，但也要看具体情况变化，不可一味照搬，泥古不化。

师兄：大夫又看看呕吐物，点着说：“肺坏矣。疾不能治，某告退。”

师弟：照他所言，这吐出的虽如猪肺，实为人肺。

师兄：病人闻言不禁嚎啕大哭，响遏行云，也阻止了一位正在行走的大夫。

师弟：若是这大夫能来治病，这哭声就等于喊“救命”。

师兄：不是“若是”，而是“就是”－－这大夫若不能来治病，我何必安排他此时此地出场。

师弟：就象戏台上的道具，既然摆上，必然有用，早不用晚用，没大用有小用－－只要演员不忘用。

师兄：大夫闻声而至，询问病人因何悲号。病人告以前医之言，并指呕吐物以证之。

师弟：指物以证所言不虚。

师兄：大夫闻言低头观察良久，病人在旁边坠坠不安，如同等待宣判。忽然大夫仰面大笑：“哈哈哈……那唐三脏仅有三脏而能存活，且能远赴西天取经回归东土。你纵坏一脏尚有四脏，岂不强于唐三脏，何忧之有？”

师弟：那唐三脏有半仙之体，两者岂能相比？

师兄：这是笑谈，大夫收敛了笑容，说：“肺者，在五行属金，其为用鸣也，主发音，若钟然，钟破方不鸣。若肺果真已坏，则岂能鸣乎？虽勉强能鸣则其音必沙必哑必低必微必嗄必嘶，今君哭声嘹亮，震于八方，岂为肺坏之征？”

师弟：这是以必要征否定肺坏之诊断。师兄前次说了，必要征，又称恒见征，对于诊断某一疾病，虽然有某个必要征象，而诊断未必成立；而若无此必要征象，则诊断必然不成立。声音之变相对于肺坏，应是必要征，而其声朗而亮，否定了这一必要征，所以肺坏之诊断则必然不能成立。

师兄：病人一听，希望顿生，连忙请大夫就上座，敬香茶。

师弟：也该请教请教大夫的姓名，别看糊涂病。

师兄：大夫姓孙名一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，安徽休宁人，著有《赤水玄珠》、《医旨绪余》、《孙氏医案》等。

师弟：这可是名医，著作理论、临床看病都行，用句时兴话说，是两手都硬。遇到这名医，为病家之幸。

师兄：孙大夫详细询问病史，得知是其饮酒之后，因事生气而发病，于是诊为瘀血痰饮，积于胸膈。

师弟：这与现代医学认识也相合，酒精对胃黏膜的刺激是化学性刺激，生气引发应激反应，两者均可以引发胃出血。

师兄：孙大夫开方如下：滑石、茜草、桃仁、小蓟、归尾、香附、贝母、山栀仁、枳壳、甘草。

师弟：综观其方，意在凉血止血化瘀，顺气祛痰。

师兄：原案记载：“十帖而全安”。

师弟：在当时的条件下，诊断肺坏，一不能开胸验肺，二不能穿刺检查，三不能照X线，四不能扫CT、核磁。孙大夫从逻辑方面推测，否定误诊，可谓高明。

师兄：这诊断也是一种推测，推测的方法有多种，用什么方法，要根据所推测对象、要达到的目的与当时的条件而定。例如要得知某一失踪的人健在不健在，固然“活见人，死见尸”是种方法。可活人有活人的特点，听到他的电话，看到他的影象，同样可以作出结论。

师弟：这见人或见尸，可归于诊断学中影象学的方法，而听话音，看短信，则可归于诊断学中检测功能的方法。

师兄：其实我们现在抽血查肝功，查肾功，与孙大夫听声音判肺坏的思路一样，都是从功能学方面来探测内脏情况。

师弟：只不过一是从生物化学方面查，一是从物理发音方面听。

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认真学习。

知而守之

原案
孙东宿治邵姓者年五十，呕吐物如烂猪肺状，胸背胀。前医以翻胃治，不效，反加潮热烦躁，饮食不入。因谓肺坏，辞不治。孙诊之，两寸滑数，左关尺涩。乃曰：若果肺坏,声音当哑。今声亮而独胸背作胀。由于酒后忿怒，瘀血痰饮，积于胸膈为病耳。以滑石、茜草、桃仁、小蓟、归尾、香附、贝母、山栀仁、枳壳、甘草。十帖而全安。
《孙文垣医案》