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说老师言学生人物亮相 论规矩谈技艺何为关键
跟师学习历来是学习中医临床最重要的、不可取代的方式。而中医学术又有保守性、封闭性，难以授受。那么如何突破保守性与封闭性？跟师学习的要点是什么？中医临床的特色又是什么？本回有两位贯穿全书的人物出场，对这些问题现身说法。欲知如何跟师效果最好，请看本回分解——
实习生青禾一早就来到省中医研究院的名医堂前，兴奋中又略带紧张，今天她就要开始跟师实习了。昨天在医政科听说，自己要跟的这位张老师，年轻时在原来的医院就有“小神仙”的雅号，后来参加全省中医选拔考试，力拔头筹，于是调到省中医学院，从事医疗与教学，去年退休，被聘到这里的名医堂。那时拿到介绍信她就去挂号处，找到名医介绍栏中张老师的照片，仔细观察。 张老师细目长眉，笔挺鼻梁下的人中深而细，双唇虽薄而棱角分明，头发一丝不乱，额头上皱纹也整齐得如同精心描画的一般。 青禾这时回想张老师的容貌，只觉得颜面淡化而线条清晰，这些线条弯曲而不柔弱，挺拔而不僵硬，有条不紊地描画出他那睿智儒雅的面庞。若给他画像，最适合的形式当推中国画里的线描。那素描中的明暗，或国画里的渲染，已属多余。 她正想着，不觉张老师已走近，她马上迎上去：“您是张老师吧，医政科安排我跟您实习。”说着递上介绍信。张老师边接信边说：“好，好，你来吧。” 诊室窗明几净，一尘不染，朝阳射入，满室生辉。 青禾想，看来卫生是不必打扫了，那就先给老师沏茶吧。她扫见茶几上有个宝蓝色宜兴小茶壶，一旁还有个竹筒茶叶盒，就倒了些茶叶，将壶冲满水后端过来。张老师接过茶壶说：“谢谢。” 这时已有病人拿着病历本进来，师生二人马上接诊。 张老师问病，察舌，诊脉，开方；青禾跟着察舌，诊脉，记录，抄方。 这样，到了接近中午时，登记本上已有了十多个病人的姓名，室外已无病人候诊了。 张老师这时才腾出了感觉来品茶，随着淡绿色的碧罗春徐徐咽下，觉得香沁五脏，神清气爽。他边品茶边品味这位新来的女弟子。 只见青禾生着白晰的脸，黑亮的眼，红润的唇，透射着健美与机敏。她那白而润泽的面色，可作为《素问·脉要精微论》中“白欲如鹅羽，不欲如盐”最佳的、最直观的注解。张老师想，以后再讲这段经文，可以青禾作为教学模特。 “你有什么感想呀？通过这半天的实习。”张老师边喝茶边问。 青禾略一思忖，答道：“老师的思路有时跟得上，有时跟不上。” “哦，”张老师用杯盖掠着浮在茶水上的茶叶，“说说看。” “咱中医临床分理、法、方、药。在理法的阶段，我觉得似乎还勉强跟得上——可到了方药阶段——尤其是药的阶段，好象总跟不上。心中设想的方药，总跟老师实际开出的有不小的差距。”青禾低头翻着笔记本说，“例如这个病例……” “方药选择涉及到规范的问题。”张老师徐徐地说。 “规范？”青禾抬起头，“您是说——” “如果以规范与否作为标准，来划分中医与西医，那么中医的治疗可以归入不规范的一类。”张老师看着青禾疑惑的目光，又接着说：“不过不够规范并不等同于不科学、不优秀，不意味着落后。” 青禾虽然稍有释然，但疑惑却有增无减：“中医是门科学技术，难道还能不规范？” “如果按技术与艺术划分，我宁可将中医划入艺术。古人早已有言：‘医诚艺也’。” 听到这，青禾更感新奇，不自觉地深吸一口气，身体前倾。 “中医治病有多处与艺术相似或相同，如思维方式重在灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维；治疗决策技巧偏于个体化、技艺化、非物化、非规范化；开出的药方如艺术作品，有鲜明的流派或个人风格等——这些对于规范的西医是不可想象的。” “还有鲜明的风格？”青禾对风格的第一反应就是宋词的豪放与婉约。 “当然有。”张老师说：“如经方派处方沉郁严峻，时方派处方轻灵活泼——当然，如果没有一定的中医修养，对此是体会不深的。” “那么老师”，青禾眼光一闪：“我愿把前者比作司马太史公文，后者比作公安派独抒性灵的小品。” “此比恰当，”张老师不由得赞许青禾的悟性，“看来你有一定的文学修养。” 青禾有点不好意思：“是有点喜欢文学——不过听人说，这是青春病——我好象也未能免俗。” “这俗不能免，尤其对学中医的。俗话说：‘文理不通，难作医工。’而且在观察人，描写人方面，文学与医学相通。《红楼梦》所言‘世事洞明皆学问，人情练达即文章’的境界，是作家和医家都应该达到的——好，话还回到中医治病上——你刚才说，方药阶段好象跟不上，是吧？” “是。” “在治法阶段，可以说还是近似规范的，只要辨证一样，并没有太多的可选择余地，不同的医者多可推得近似或相同的治法。例如数个中医同辨某病人的证为‘肝郁脾虚’，那就可能同样推得‘疏肝扶脾’的治法。” “是呀，好几次我设想的治法和您的都几乎一样。”青禾插言。 “分岐、不规范、个人风格就在于选方遣药阶段。”张老师接着道：“常见的是，虽然属于同一治法，但是并不意味着必然用某一方药。”——张老师略作停顿——“或者必然不用同一方药。” “那为什么呢？”青禾感到惊奇，急于听原因。 “原因之一是可供选择的项目远比西药丰富。在每个治法之下都可能有相当数量的待选方药。如假定确立治法为‘疏肝扶脾’，那么你说如何来选方遣药？” 青禾背书式地说：“疏肝的方剂有柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、四逆散等；扶脾的方子有四君子汤、六君子汤，理中丸、参苓白术散、归脾丸等。疏肝的药有柴胡、白芍，当归、香附、青皮、佛手等；健脾的药有白术、人参、茯苓、薏苡仁、苍术、扁豆……” “暂停，”张老师打断青禾的罗列，“就这些元素进行排列组合，就足以变化无穷了。多首疏肝方剂与扶脾方剂中选用哪些来组合?众味疏肝药及扶脾药中遣用哪几味?何药为主?何药为辅?何药为佐?用量如何变化等，这都是有待选择而难以规范的问题。再加上每方必需参考的因人、因地、因时制宜，可选项目就更多。而对于西医来说，一旦诊断明确，可供选择的项目相对有限。” “至少没有方这个选项，就是药也相对较少。”青禾补充道。 “对。其次是决定如何选择的因素大有区别。西医主要是靠逻辑与规范选择，具有针对性与替补性。如微生物感染，抗生素治疗；缺铁性贫血，就补充铁质；房室膈缺损，则手术修补。方法简明而直接，几乎是两点对应，一旦诊断确定，在治疗上并无更多的方法可供选择。针对某病某型，可见成千上万的医生开一模一样的处方。其方法共性强而个性弱。而且随着基础研究的进展，西医治疗方法还将日趋规范化，甚至物化，医生个体的知识经验作用逐渐淡化。美国的Shortliffe等设计了一个诊疗体系，将西医治疗决策程序化、物化，排除了医生个体思维、经验的参与，达到了逻辑化规范化。结果开出的处方比专家还要略胜一筹，得到了医疗界的普遍认可。” “我听说国内也设计了中医专家的诊疗程序呀，不也是要将中医专家们的诊疗决策规范化吗？” “可你见推广了吗？”张老师反问。 “只是听说，没见推广。” “这批程序还没能得到中医界普遍的认可。”张老师说，“就是专家们本人对它的处方结果也不能赞同，难以认可，并不认为它可以超过或者代替自己。” “那这是不是反映出，中医的逻辑与规范相对于西医较弱？”青禾努力跟随老师的思路。 “弱到了难以淡化个人因素的程度。”张老师说。 “那么个人因素岂不是可以充分地、自由地表现了？” “在某种意义上可以这样说。”张老师答道：“在同一治则规范的范围内，每个中医都有自己的选择取向，其间虽有逻辑思维进行规范，使之不出治则的范围，但灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维的参与，医者个人的年资、心态、师承、经验、性格的影响，必然导致一人一方，百人百方，千人千方。” “医生的性格也能导致处方的差别？”青禾在本子上写下“性格”两字。 “不但能，而且几乎是必然的，难以避免的。”张老师肯定地回答，“古代医家早观察到孟浪者多遣虎狼之药，谨慎者喜用轻淡之品——当然，这是两种极端的情况，多数医者处于二者之间，没这么典型。”张老师喝口茶，接着说：“所以，抽象的治法难以规定具体的方药。常见的是治法有限而方药无穷。” 青禾两眼一亮：“我对此又有一比：犹如语法与语句，语法有限而语句无穷。” “此比更妙！”张老师道：“让我接着你这个创意引伸——正如语法只能使句子减少错误，而不能保证句子生动精彩，只可有消极修辞之明白，而不能达到积极修辞之文采一样，学好治法，背熟药味，也未必能开出效方——尽管开出的方子合乎治法。治法常见，而效方罕见。常见的是在同一治法规定下，方子各个不同，疗效参差不齐。可见治法只能示人以规矩，而不能教人以巧。” “那么什么是巧呢？”青禾想，“千里来龙，到此结穴”，可能结穴正在此时，必须细心听，认真记。 “治法治则可以说都是规矩，而巧主要在于从治法到方药的阶段。相对而言，规矩易学而巧难达到，然只有在此阶段达到了巧的程度，才可以开出效方。所以说，中医治疗的关键在于从治法到方药的阶段，如果在这个阶段能够达到知常达变，其变高超的境界，可谓之巧。学巧才是实习的主要目的。” “那么如何才能学到巧呢？”青禾觉得这才是今天最想知道的问题。 “这巧不容易从书本上——哪怕是经典著作中——得到。从书上多可学到规矩，而不易学到巧。有些中医硕士、博士无暇临床，主要精力放在啃书本、写论文、作实验、看老鼠上，结果毕业以后，其临床能力还不如早上临床的本科生。所谓‘熟读王叔和，不如临证多’即是此意。” “我前几天从报纸上就看到有些老中医抱怨他们不会看病症，只会看耗子，虽然小白鼠点头，而病人未必首肯，甚至说他们是中医的掘墓人，要反思中医高等教育。”青禾从对高学历者的贬低中感到一丝快意——因她今年考研未果。 “历史上温病学家吴鞠通，通过‘进与病谋，退与心谋’，体会感悟，摸索出了治疗温病之巧——这是直接从临床实践中得巧，虽然切实，然而效低。而且并非人人都有吴鞠通的‘心谋’，吴鞠通的经历，而能达到吴鞠通的成就。所以跟师就成为学巧的重要途径，与此相应，师带徒方式一直是中医教育的主流。” “那我学了几年中医，今天到老师这里才算是归入了主流。”青禾颇有认祖归宗之感。 “可你们实习的时间太短。”张老师不无遗憾。 “那我就更要请教老师如何才能尽快的学到巧。”青禾满眼都是期望，想自己赶研超博亦未必无望。 “这就要看你的悟性高不高。选方遣药中许多的巧，是难以用文字语言表达的——虽然我的表达能力还可以，但也常常力不从心。你们只能在跟师过程中反复体会、精心领悟，通过相当时间的潜移默化方能学到。要多比较在同一治法下，老师的方药与自己所选所遣差别何在，结合病例思考为何有此差别，如此反复体会。” 听到这里，青禾又翻看自己抄的方子。 张老师看在眼里，说：“方子虽然要抄，但重点不在此。有些实习生，只对老师的某些效方感兴趣，抄了不少，这是学不得法。因为效方只是巧的结果，而非巧的本身，从中可以体会巧，至于体会到体会不到，学到多少，要看个人的悟性高不高，只记方子不行。我跟我老师实习时，开始也象拾宝一样，忙着往自己本子上抄方，后来不等老师说，自己就不抄了。” “哟，老师也有这经历呀，”青禾笑道：“那您为什么不抄了？” “抄了些天，发现老师用方遣药中规中矩，多是经方或是《方剂学》教材上的方子，并无新奇之处。用药也绝无‘原配蟋蟀一对’、‘经霜三年甘蔗’之类炫奇之药，也多是《中药学》课本中的常用药。总之，都平平常常，普普通通，那里都找得到、见得到，又何必抄。但是这平常方、寻常药，经他手一用，如同点石成金，疗效明显。这说明老师貌似守拙，不图新奇，而其实有大巧存焉。正如古语所言的‘大道低回、大味必淡、大巧似拙’。一方一药之类的小聪明、小技巧好学，而这善于用方的大巧非多年体会不能学会。而那些小聪明、小技巧常常只是针对一时一病一症之需，而大巧大智才可济一生一用。所以学生要向老师学习的，应是这用方遣药之巧，而不是某方之组成，某几味药之加减。如其不然，难免如医家孙思邈所说的‘学方三年，便谓天下无病不治；用方三年，方知天下无方可用。’” “为什么又是学习又是实践的，却还落得如此结果呢？”青禾疑惑，心想自己以后可别如此。 “无非一是虽然知用方而不善辨证，二是守死方不知变通，持方以撞病；三是虽知须变而不达变通之巧，或许弄巧成拙，愈变愈糟。三居其一，岂有疗效。难免叹无方可用。” 青禾两眼又一闪亮：“老师，我这儿又有个比喻。” “青禾真是妙喻连珠呀。”张老师放下茶杯。 “效方是鱼，巧才是渔。” “对。与其得一鱼之食，何如得善渔之事。《伤寒论》、《金匮要略》之所以不当作方书检方，而作为教材、作为经典反复学习研究，无非是不满足于书中百余方剂，而欲求得仲景选药组方之巧罢了。” 当、当、当……壁上的电子钟响了，二人抬头一看，分针时针重合，正压在12上。 张老师站起身，边脱白大褂边说：“青禾，咱们正点下班。这个问题你还得在实习中慢慢消化体会，我遇机会也要讲。”
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发表于 2016-9-16 10:20:03
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