明师垂教1《多病的老年咳喘案》

李小荣

前言与声明：本案例教学系列为《中国社区医师杂志》2016年的约稿连载，今分享于论坛本体质研究版块，谢绝一切媒介转载，违者必究，郑重声明！



多病的老年咳喘案

主治及带教：薛蓓云 江苏省江阴市人民医院中医科

整理及供稿：李小荣 南京黄煌经方医学研究中心

进修医生甲：赵雪 江苏省江阴市第二人民医院中医科

进修医生乙：龚雪梅 江苏省张家港市金港社区卫生服务中心

一、原案

陶老先生，79岁，退休教师。2014年1月3日初诊。

形貌：体型中等偏瘦，肤色偏白，脸色黯红，眼睑浮肿，下眼睑尤甚，精神萎靡。

主诉：胸闷伴气急、咳喘二十余年加重5天。

现病史：5天前不小心受凉后出现畏寒、低热，体温不超过38℃，胸闷伴气急加重，咳喘较剧，咳痰较多，色白，质稀，声音嘶哑，咽部疼痛，胃纳一般，大便易稀，日行1至2次，小便频数不尽，夜尿3至4次，睡眠一般。平素易头昏乏力，胸闷气急，动则甚，咳喘时轻时重，不能久行，否则眼花。

既往史：高血压病、冠心病、房颤等疾病20年余，心功能较差。慢性支气管炎、肺气肿5年，平时规则服用降压药，不定期服用地高辛、拜阿司匹林、茶碱缓释片、地奥心血康等药。

查体：体温37.3℃，呼吸20次/分，血压150/60MMHG，心率88次/分。咽部暗红，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量散在湿罗音，腹平软。双下肢Ⅱ度浮肿。舌暗红苔白腻润，脉弦紧涩，三五不调，重按有力。

实验室检查：患者因一月前行教师体检而拒绝做检查，答应治疗后视病情再考虑胸部摄片与血检。

治疗：予小青龙汤去麻黄合真武汤。

处方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、干姜6克、细辛3克、五味子10克、姜半夏10克、制附片10克、茯苓15克、炒白术10克，5剂，每日一剂，水煎两次，日服三次。

2014年1月10日复诊:服中药3剂后患者热退，畏寒消失，精神好转，咳喘明显减轻，咽痛消失。转方与真武汤合黄芪桂枝五物汤，10剂，每剂服两天。建议常服小剂量中药调理以改善体质，减轻病情并减少住院次数。

二、讨论：

1、进修医生甲：中医门诊中咳嗽和喘证的诊疗有哪些要点？

带教老师：“咳嗽、咳嗽，医生对头”与“名医不治喘”这两句俗语，形象生动的表述了咳喘的病情复杂性与治疗艰巨性。这在《素问》咳论篇中亦有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的描述。

从大的方面把握，应分辨清楚咳嗽究属外感还是内伤，外感咳嗽的时令季节与六淫兼夹、内伤咳嗽的虚实寒热与表里相兼。谴方用药时要注意“外感咳嗽忌敛涩留邪、内伤咳嗽防宣散耗正”的原则。

2、进修医生乙：患者基础疾病较多，诊断与治疗应优先抓哪头？

带教老师：患者的中医诊断考虑喘证和外感，西医诊断考虑为高血压病、冠心病、房颤、心功能不全外加病毒感染，不排除慢性支气管炎发作或肺部感染，但就患者治疗后的情况看后者的可能性较小。患者的疾病重点是冠心或高心而导致的心功能不全，且以左心功能不全为主，肺功能相对尚好，所以此类病人的治疗重点也应该是以心系为基础，治疗是标本兼顾的，故在运用真武汤的基础上合用了小青龙汤去麻黄。

3、进修医生甲：如何判定患者的体质呢？本案在治疗中体质和疾病的因素怎么考虑？

带教老师：患者太少两感兼重寒饮，根据患者的形貌、病史、病证特点，考虑患者的基础体质为桂枝体质，因外感短期使用小青龙汤去麻黄，基础疾病上考虑用真武汤强心，而在后期选择体质调理是考虑黄芪桂枝五物汤巩固。方证的两要素为“疾病”与“体质”，孱弱多病的患者是个典型的虚桂枝体质，在合并外感时的方证选择上是显而易见的，外寒内饮决定了小青龙汤的首选，考虑到房颤与心功能不全故而舍去了麻黄。而该患眼睑浮肿，下眼睑尤甚，胸闷伴气急、咳喘二十年，易头昏乏力、眼花及双下肢浮肿凸显出一个典型的真武汤方证，所以可以全程用真武汤打底来托底少阴心肾；在外感得以解决后我们所做的选择是给予患者在真武汤基础上合方黄芪桂枝五物汤来改善体质，方证相应，方人相应，这样的治疗是安全且有效的，不过依然需要较长的时间。

4、进修医生乙：咳喘的诊疗我们还需要注意哪些方面？

带教老师：咳喘系最常见病证，为肺系、心系疾病的重要主证。临床需重视其基础疾病、体质状态、发病诱因、病程演变、起居环境等方面的相关特点，诊疗时特别要注意到咳喘的加重因素以及伴见的兼症，例如“恶寒或畏寒、有无发热、气急气喘、胸闷胸痛、干咳或湿咳、消瘦、咯血”等等。分清肺系疾病还是心系疾病为基础或重点同样重要。 咳喘如果能明确现代医学的疾病诊断则极有利于方证的选择和预后的评估。例如：高心或冠心而致心源性咳喘的治疗选择真武汤或防己茯苓汤或防己黄芪汤疗效显著；慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病或肺栓塞患者的咳喘辄桂枝茯苓丸或木防己汤的机会较多，并且常有合用大柴胡汤的机会；胃食管返流导致的咳嗽则要考虑具有胃动力效应的经方如大柴胡汤或解郁汤等，咳嗽变异型哮喘者选择麻黄剂（如厚朴麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤）及柴胡剂（大小柴胡汤、柴桂干姜汤）治疗的机会较多；咽源性咳嗽的经方咽部靶点对应关系选用麦门冬汤、桔梗汤或半夏厚朴汤机会较多。

5、进修医生甲：老师对患者及家属进行健康教育也是费时不少，诸如忌食腥冷肥腻、辛辣刺激以及甘咸味重之品等等，相关的生活指导还要注意哪些方面？

带教老师：该患病重，无需多言，但是患者及家属并不明白，所以我们中医能帮他到底在哪点，我一直强调防寒保暖绝防感冒、休息为主不建议过度锻炼及劳累这两点，就是让他们可以主动参与到保养身体中来，我经常用一个比喻：一艘破烂的老船经得住风浪吗？我们所做的是尽量让风浪小一点，然后让这艘船继续慢慢航行。

无量山人

谢谢分享。提示此类病人辩证要点，用药原则，很有参考意义。

紫玉林

十分感谢李老师！！！

王桂枝

1.伤寒论说，小青龙汤喘者去麻黄，我一直不明白，看好多人治喘，用小青龙汤都不去麻黄。而本案去麻黄的理由却是防止患者方式麻黄的副作用。然即用麻黄又用桂枝，何来副作用？
2.楼主断为太少两感，用麻黄，细辛后，又用真武汤，和其中附子，不是包含治太少两感的麻辛附汤了吗？没有麻黄则麻辛附不成。
3.患者有轻度下利，是否可以断为太阳、少阴、太阴同病，在小青龙汤、真武汤外，更加理中丸?
4.文中好像是中西医结合的写法，不仅讲了一大推西医的名词，化验结果，而且无形包含了西医的方病对应的观念带进来了。这对中医的发展是好事还是坏事？可能许多中医药杂志的编辑就喜欢这样，看，多么现代化啊！但它对中医的发展其实不是什么好事。

小小湘东

很好的方式，感谢！学到很多相关知识，对拓宽知识面大有裨益，再一次感谢！希望类似的作品更多，祝论坛越来越好。

李小荣

小小湘东 发表于 2016-6-28 21:01
很好的方式，感谢！学到很多相关知识，对拓宽知识面大有裨益，再一次感谢！希望类似的作品更多，祝论坛越来 ...

喜欢就好，欢迎继续关注本系列，期待大家经验分享~

学海无涯123

好一个小青龙汤去麻黄加真武汤.减少心脏疾患付作用,高手,学习了.

z13654194898

实际此方去麻黄加杏仁也不错的。

songtao

这个案列，个人觉得好像不对
内伤之喘，不可等同于外感，咳喘二十余年，定是内伤，只是现在同时有外感，则成了造成了内伤与外感相勾结而加重，在肺部之喘，为表气络脉不宣之喘，在里为气不归肾之喘，现在气既不外达，又不下潜，故而眼睑浮肿，下眼睑尤甚，精神萎靡。
胸闷伴气急，内伤往往时发时不发，短短续需，但是一旦外感与内伤同在，且相互勾结，则几乎时时刻刻。
   其实本病从“舌暗红苔白腻润，脉弦紧涩，三五不调，重按有力。”尤其弦紧涩，重按有力，可以看出问题是在于里，里之有力之脉，郁而上冲，故而有了易头昏乏力高血压病、冠心病、房颤这些都是肝之化火上冲（厥阴病有心中疼热）等等体型中等偏瘦刚好对应了紧涩，三五不调
   1名医之所以不治喘，乃是喘为急病，无论标本，都得先治疗，哪怕是治疗标，有碍于本，都要先治疗，为什么，因为喘代表着气机之顺，气机尚且不顺，其他病有如何治疗呢因为气机不顺，饮食大小便，等等都可以不顺。后期定要改方，往往不叫麻烦，既使是名医，也是要费心的规矩权衡的治疗
  2.患者基础疾病多，治疗先治疗那个，这个不过是中医上的标本的问题，先治标，还是先治本的问题，这里并没有定论，有先治疗标，有先治疗本，有标本都同治，如本案，喘一来自表气有外邪而不宣，二有里气上冲而气不归肾，二者必须同时下药，实际里气上冲之喘，也要分为虚实，虚之喘，自然是真武汤，但是实之喘，绝不是真武汤可以治疗，因为重按有力，有了桂枝附子，难道让有力更加有力？。咽部疼痛，胃纳一般，大便易稀，日行1至2次，小便频数不尽，夜尿3至4次，这些都是重按有力的表现，为什么，肝之横于土，故而胃纳一般，大便易稀，肝之横疏泄过度小便频数不尽，夜尿3至4次，都是有力，紧弦的表现。

大成_rP2ip

上面几位提的都是好方法！！起码比西药效果好！殊途同归！倒不必太较真先紧里或先解表，因为本案并不是那么急的情况！

李波

好案！个人意见小青龙不必去麻黄，麻黄于高血压、冠心病不利是早年中西医结合的成见而已。从中医来看既然有浮肿、有气喘，且发热兼外感，理应用麻黄宣散水气兼解表平喘。西医来看，麻黄主要成分生物碱，有拟肾上腺素样作用。可解除支气管平滑肌痉挛状态，类似西药异丙肾上腺素。同时麻黄碱可兴奋心肌和收缩血管，可使心跳加快、加强，血管收缩，血压上升。这个病人有慢支，同时有房颤，常服地高辛，氨茶碱，一为洋地黄类强心药、一为支气管解痉剂，麻黄同时具有这两种效应，为什么要舍而不用呢？

无量山人

李波 发表于 2016-7-4 17:49
好案！个人意见小青龙不必去麻黄，麻黄于高血压、冠心病不利是早年中西医结合的成见而已。从中医来看既然有 ...

也以为去麻黄又避重就轻之疑。

Lll

此方应为桂枝加苓术附汤，合姜味辛。否则难以解释去麻黄

songtao

可以减轻，但是绝不能治愈，可以缓解标证，但是绝不能治本。真是不明白，只要重按有力之脉，只要凭此一点，真武汤，桂枝黄芪都可以否定。