调畅气机升降散 ——邢斌不寐医案2则

胡必江

案1
屈某，男，24岁。
2010年5月13日初诊。
主诉：失眠1年。
病史：1年来失眠，难入睡，往往要1~2小时方能入睡。心烦易怒，思想不集中，乏力怕冷，腰酸，纳可，大便二三天一解。舌尖偏红，脉平。
处方：僵蚕12g，蝉衣12g，姜黄9g，大黄（后下）3g，柴胡9g，黄芩9g，川楝子6g，川连9g，肉桂（后下）6g，淮小麦100g，红枣6枚，生甘草6g，14剂。
2010年5月31日二诊：服第1剂药后即能在5分钟内入睡。前10天均如此。但后4天大约要20分钟才能入睡。大便1天1次，舌尖偏红，脉平。
处方：守方，加白芍9g，14剂。
2010年8月9日三诊：自5月份服药以来，均能在大约10分钟内入睡。偶有腰酸。体力差。大便二天一解。舌尖偏红。脉略弱。
处方：守5月13日方，加人参粉（晨起空腹吞服）6g，14剂。
案2
舒某，女，31岁。
2010年
11月22日初诊。
主诉：夜寐易醒、早醒半年余。
病史：近半年来夜寐易醒，且早醒。入睡尚可，睡眠中间要醒3~4次，需20~30分钟方能再次入睡，且早醒（4点多），梦多，晨起全头胀，略痛，要敲打，至午后稍缓解。近来月经延期1~2周，量少，色暗，有痛经，经前腰部有酸滞感、乳房胀痛，末次月经11月8日。大便3日一行，干结，费力，有不尽感。平素性急易怒，畏寒汗少，有乏力肢楚感，易口角、舌面生疮。下肢时有紫青块，不痛，位置固定，血常规检查正常。舌淡红尖边红，有芒刺，脉偏沉滑，尺弱。
处方：黄连9g，黄芩9g，白芍9g，阿胶（烊化）9g，鸡子黄（冲）1只，僵蚕9g，蝉衣9g，大黄（后下）3g，姜黄9g，山栀9g，当归15g，苁蓉15g，7剂。
2010年11月29日二诊：夜寐醒2次，隔20~30分钟能再入睡。本来早上4点多醒后难入睡，现5点多方醒，晨起的头胀痛消除，心烦易怒好转，大便2日1行较通畅。
舌尖红，有芒刺，脉偏沉滑，尺弱。
处方：守11月22日方，加肉桂（后下）6g，生地12g，改黄连12g、当归30g、苁蓉30g，7剂。
2010年12月6日三诊：睡眠已安，从晚上10点睡到早上6点半，中间不醒，头胀痛除，大便1日1行，心情好。舌尖红芒刺均减轻，脉偏沉滑，尺弱。
处方：守11月22日方，加肉桂（后下）6g、生地12g、落得打15g，改黄连12g、当归30g、苁蓉30g，7剂。
2010年12月13日 四诊：睡眠大便均正常，心情好，畏寒减，精神振，经前乳胀除，12月10日月经至，色鲜红，有痛经。舌尖红芒刺减轻，脉偏沉滑。
处方：守11月22日方，加生地15g、益母草15g，改黄连12g、当归30g、苁蓉30g，7剂。

按语：升降散原出内府仙方，首载于明代龚廷贤之《万病回春》，治肿项大头病，虾蟆病。清代杨栗山将此方改变分量服法，更名为升降散，用治温疫。现代名医蒲辅周、赵绍琴均极为欣赏此方，《赵绍琴临证验案精选》载此方治验甚夥。我临证运用升降散，多效法赵绍琴教授，用之疏泄气机，治疗气郁化火者。

案1的患者气郁不舒，心肝火旺，心肾不交，方选升降散疏调气机，加柴胡、黄芩、川楝子清肝泻热，合交泰丸交通心肾，甘麦大枣汤宁心安神。药合病机，1剂即效。

案2的患者情绪不佳，性急易怒，显属肝郁化火。气郁而血瘀，故月经延期，量少色暗，痛经，经前腰酸、乳房胀痛；心火炽盛，故口角、舌面容易生疮，舌尖边红，有芒刺；心火炽而肾水虚，故乏力便秘，尺脉弱，月经延期、量少与肾虚也有一定关系；心肾不交，故睡眠不佳。患者以失眠为主诉来求诊，故用黄连阿胶汤清心火，补肾水为主，合升降散加山栀疏泄气机，调畅情志，当归、苁蓉补益阴血，一诊即效。以后对初诊方稍事调整，病告痊愈。

点睛：升降散·赵绍琴·交泰丸·甘麦大枣汤·黄连阿胶汤

——本文选自《半日临证半日读书》，邢斌著，中国中医药出版社2012年出版

无量山人

谢谢分享。是否适合任何情况的失眠，应该考证。