加味肾气丸加减治疗肾病综合征体会

胡必江

肾病综合征（NS）是临床上常见的肾脏疾病，是多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为临床特征的症候群。目前西医治疗主要是以激素和免疫抑制剂为主，本病病理类型的繁多、复杂，迁延难愈、反复发作以及激素和免疫抑制剂长期使用后有诸多不良反应，使临床治疗变得非常棘手。吾师欧亚龙教授，在治疗本病时中西医并举，在西医治疗的基础上，强调中医从清热利湿、化痰逐瘀，填补肾精入手，采用加味肾丸治疗，从而增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能，临床效果明显，现将笔者跟师治疗本病体会总结如下。

　　1病因病机

古代医籍无此病名记载，根据其临床表现，可将其归属于中医“水肿”、“虚劳”范畴。导师通过大量病例的临床观察认为，本病主要病机重在痰瘀互结，精竭阳衰两大方面。

1.1痰瘀互结肾病综合征属中医“水肿”范畴，历代医家认为脾肺肾三脏受损，水湿内停是其主要病机。水痰同源，当肾病反复发作，水湿日久不去，则凝为顽痰，痰浊一旦形成，则复成为一种致病因子。痰具有易行性（即痰随气无处不到致病），易聚性（即痰性黏滞，易阻塞成块），伤阳性（即痰属阴，易遏伤人体阳气）等病理特点。因此，若痰浊形成，注之于脉，则可拥塞脉道，碍气滞血，出现痰杂血瘀症状。

1.2精竭阳衰持续性蛋白尿及多型性红细胞尿是NS尿检特征，蛋白及红细胞均属人体精微物质。中医认为“肾主藏精”，“肾者，精之处也，受五脏六腑之精而藏之”（《黄帝内经》）。肾精即肾脏所藏之精，是机体生命活动之本及生命活动的基础物质。能调节脏腑之精，养骨，补脑，并参与血液生成，提高机体抗病能力。肾精化气，为肾气之根，两者互为体用，相互促进。当肾精充盈，肾气能充分发挥功能活动，脏腑各司其职，人体保持正常生理状态。当肾的精、气、阴、阳不足时便会产生与其功能相关的各种病症。NS患者长期丢失尿蛋白，当责之于“肾气不足，精关不固，闭藏失职，精气外泄”。蛋白属精，精血同源，精亏血少，终致气血精皆虚，精竭阳衰。

　2治法理论

加味肾气丸主要功用是补肾助阳，利水消肿。由制附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、车前子、牛膝组成。方中附子、肉桂温补肾阳，熟地黄、怀山药、山茱萸补固肾精。茯苓、泽泻、车前子有利水渗湿之功，与桂枝、附子同用，温阳、利水，相辅相成。肾阳强弱亦与气血通利与否有关。阳虚不能化气行水虽然属于津病，血运不利亦是引起肾功能障碍的因素之一。方中桂枝、牡丹皮，牛膝活血行瘀，通其肾络，桂枝、附子振奋心阳，增强血运，开创了治肾亦治血的先河。全方温补肾阳为主，活血行瘀，化痰软坚之力稍弱，在此基础之上可加用三棱、莪术以增加破血行气，消积止痛之功，加白芥子、瓦楞子以温肺利痰，利气散结，另配水蛭等虫药以破瘀活血，如此可消顽痰顽瘀，对于增强溶解肾小球毛细血管内血栓及抑制肾小球纤维化作用显著。

　　3典型病例

患者，男，38岁，于2009年8月5日初诊。患者全身浮肿，尿少4月余，曾给予强的松治疗，病情时好时坏。查体：面色晦暗，精神萎靡，满月脸，颜面及足跗浮肿，纳眠差，小便短少，大便溏，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。实验室检查：尿蛋白（+++），可见透明及颗粒管型。血生化：血胆固醇10.16mmol/L，总蛋白38g/L，白蛋白13g/L，球蛋白15g/L，尿素氮7.9mmol/L。诊断：肾病综合征，中医辨证：水肿（脾肾阳虚型）。拟温补脾肾，化气行水，活血化瘀治之。方用加味肾气丸加减：制附子6g，桂枝6g，白术12g，生姜6g，芍药15g，熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，丹皮9g，牛膝9g，车前草30g，水煎服，每天1剂，上方服用15剂后精神有所好转，尿量有所增加，水肿消退，纳食增加，查尿蛋白（±），遂以原方加减，服药40余剂后，浮肿基本消失，饮食正常，尿检蛋白微量，血胆固醇已降至正常，血浆总蛋白60g/L，肾功能正常。继续服上方调治3个月，指标多次复查均系正常，并随访1年，病情好转并已稳定。

　　4小结

NS易反复发作，迁延难愈，患者容易产生消极思想，故医护人员在积极治疗的同时亦需要帮助患者建立自信，中医提倡“大医精诚”，希望医务工作者能够用心去关怀每一个患者。

本文来源：云南中医中药杂志    作者：岳喜元