《金匮要略》肾气丸泄实机理浅晰

胡必江

摘 要：肾气丸是一首广泛运用于临床的经典方剂，近现代医家对其讨论多以补虚为主，而对其泄实的一面少有重视，其实肾气丸是一个补虚与泄实兼顾的方剂，肾气丸方补虚确为本方重点但其泄实的方面也不应忽视，本文对其泄实机理做一简要分析。

肾气丸是《金匮要略》中的一首名方对后世影响很大，后世对肾气丸多有应用和阐述但是大都强调肾气丸补虚的一面忽略了其泄实的功效，仲景创立肾气丸不单为补虚而设，其方中补中寓通，通中寓补，互相协调，互资互用以，达到补虚而不滞，泄实而不伤正的效果。该方主要治疗由肾阴阳俱损所导致的体内浊邪不能及时代谢出去，郁阻于体内，导致肾气不能正常的转化，而耗伤肾气的证侯。本方通过祛浊邪来恢复肾藏正常的生理功能。清代医学大家徐灵胎评论本方：“此方乃袪邪水以益正水之法也。”可见本方不独补虚为攻补兼施，补虚与泄实并用之方也。

　　1 本方所主病机分析

本方在书中一共出现五次分别为：脚气上入少腹不仁，虚劳腰痛，消渴小便反多，短气有微饮。以上五个病症有两个共通点：一、都有下焦寒湿邪气的盘踞阻碍气机的升降。二、都应见到经脉失养的症候。脚气上入为下焦阴邪阻遏气机，导致经脉得不到濡养而引起少腹不仁，虚劳腰痛为下焦寒湿阻滞经脉少腹不得阴精濡养则拘急，膀胱气化不行则小便不利。消渴小便反多亦为下焦寒湿阻碍肾阳的气化而致消渴小便反多，其肾阴亏耗之象已显而易见。属用肾气丸治疗之短气有微饮，可知其饮在下焦，阻碍气机影响了肾主纳气的功能导致了短气的症状，从仲景描述上虽然看不到阴伤的一面但是从病机和方药上来分析由于气机不通畅肺气宣降失调下焦的阴津不能很好的上济定会导致上焦阴亏。妇女转胞其病在下焦，而饮食如故则病不在中焦，知其下焦阴邪盘踞气化不利胞系失养以致胞系了戾不顺而引起不得溺的症状，阴邪阻碍气机升降甚则阴邪上逆，故烦热不得卧，而反倚息。纵观以上几证或经脉失养或失于阴津的滋润，阴邪盘踞下焦的病机更为突出，所以仲景用攻补兼施之法来治疗。他即没单纯的运用温阳利水之法恐伤其真阴，又没有单纯的运用滋补之法濡养筋脉恐下焦之阴邪闭阻，他运用寒热平调攻补兼施不但化气利水使阴邪顺利的排出以治其本而且濡养筋脉其标，标本同治，互资互用，使邪水祛则正水生亦。

　　2 方药分析

本方由8味药物组成：干地黄8两，山茱萸4两，薯蓣4两，泽泻3两，茯苓3两，牡丹皮3两，桂枝1两，附子1两。

干地黄为现在所用之生地黄而非熟地它在本方中用量最大是《本经》上品《本经》云：“气味甘寒无毒，主伤中逐血，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，疗折跌绝筋。”可见生地有活血通络，滋养筋脉的功效，在本方中生地一方面缓解其筋脉的据急补充受损的阴津，补而不滞。另一方面通利血脉有助于下焦阴邪的排出。

山茱萸为《本经》中品其味酸主入肝经，为补肝之品，亦可收敛阳气，肝气得养则可更好的发挥其输达之性，气机得疏且脾壅得通，可以使阴邪更好的排除，也可滋养筋脉，收敛肾阴可以使淡渗疏泄之品不伤肾阴，收敛肾阳可以帮助引火归元，防止其补火之品上炎使桂枝附子之力注于下焦化气利水。

薯蓣为今之山药为《本经》上品可入脾肺肾三藏，补脾益气，使脾运化功能恢复，益肺肾之气可通条水道，帮助泽泻茯苓渗利水湿。

泽泻和茯苓均为淡渗利湿之品，茯苓健脾利湿，升清降浊，泽泻燥土祛湿，利水通淋。二药合用泻下焦之阴邪，建中焦之脾土。

牡丹皮入足厥阴肝经可助肝之疏泄，入血分通行血脉，以疏通濡养经络，助桂枝通行血脉，血脉通畅则浊邪易祛。

桂枝和附子是经方中常见的2味温阳药，桂枝温通气血助血脉的运行，化气利水。附子为温阳之要药，黄坤载云其“走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续断绝之阳根，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结。”二药合用温补肾阳，温化下焦之寒湿助茯苓泽泻通利小便，温运脾阳而助运化水湿，温通血脉助干地黄濡养筋脉，还可以抑制生地牡丹皮的寒性。

　　3 小结

本方配伍严谨，八味药物相互配合，使阴邪得除，筋脉得养，以达到“水去而阴不伤，扶阳而火不升”的目的。本方治疗的患者均为肾中之阴阳原本不足，因虚而致实或有外邪入侵，以致下焦阴寒盘踞。但是由于素体虚弱不胜攻伐，所以仲景采取攻补兼施之法，处以丸药缓攻缓补，邪祛而正不伤。此方并不专为补虚而设，原文中治疗的疾病多为少腹膀胱之寒湿，故用茯苓泽泻山药等健脾利水之品，肾虚恶燥单纯运用利水之品恐重伤其阴，所以运用生地黄山茱萸来保护肾阴不受伤害，湿为阴邪得温则化，故用桂枝附子温化水湿，通阳宣痹。所以单纯的认为肾气丸为补益之剂是不准确的。

本文来源：云南中医中药杂志    作者：闫旭