四逆汤组成配方，加减运用，功效与作用

胡必江

四逆汤

出自《伤寒论》

【组成】甘草二两，炙(6g)　　干姜一两半(6g)　　附子一枚，生用，去皮，破八片(15g)

【用法】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两(现代用法：水煎服)。

【功用】回阳救逆。

【主治】心肾阳虚寒厥证。四肢厥逆，恶寒踡卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。

【方解】本方治证乃心肾阳虚，阴寒内盛之候。阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆，恶寒踡卧;不能鼓动血行，故脉微细。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋”。今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐。肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹痛吐利。此阳衰阴盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心脾肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜，入心脾肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三，一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。

【运用】

1.辨证要点：本方是回阳救逆的基础方，临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。

2.现代运用：本方常用于心肌梗塞、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克，属阳衰阴盛者。

【附方】

1.通脉四逆汤(《伤寒论》) 甘草二两，炙(6g) 　附子大者一枚，生用，去皮，破八片(20g) 干姜三两，强人可四两(9～12g) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。功用：破阴回阳，通达内外。主治：少阴病，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合(5m1)，名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之”。

2.四逆加人参汤(《伤寒论》) 甘草二两，炙(6g　) 附子一枚，生用，去皮，破八片(15g) 干姜一两半(9g) 人参一两(6g)　 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。功用：回阳救逆，益气固脱。主治：少阴病。四肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。

3.白通汤(《伤寒论》) 葱白四茎 干姜一两(6g)　　附子一枚，生，去皮，破八片(15g) 上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。功用：破阴回阳，宣通上下。主治：少阴病，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利，脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合(5m1)，人尿五合(25m1)，名“白通加猪胆汁汤”。

4.参附汤(《正体类要》) 人参四钱(12g) 附子炮，去皮，脐，三钱(9g) 用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳固脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。

通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中治疗少阴阳虚证的主要方剂，是在四逆汤基础上，加减衍化而来，但各有深意，应用时须加以区别。

通脉四逆汤证除“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出”等，是阴盛格阳，真阳欲脱之危象，所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量，冀能阳回脉复，故方后注明“分温再服，其脉即出者愈”。若吐下都止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲这危象，故加苦寒之胆汁，既防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，亦是反佐之妙用。是以方后注明：“无猪胆，以羊胆代之”。

四逆汤证原有下利，若利止而四逆证仍在，是气血大伤之故。所以于四逆汤中加大补元气之人参，益气固脱，使阳气回复，阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用四逆加人参汤急救。

白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，急需通阳破阴，以防阴盛逼阳，所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉。因下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴意。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气欲上脱，阴气欲下脱之危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加胆汁、人尿滋阴以和阳，是反佐之法。原文有“服汤，脉暴出者死，微续者生”。方后还有“若无胆，亦可用”，可知所重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处，与通脉四逆汤之“无猪胆，以羊胆代之”之反佐法，皆有深意，须详加领悟。

参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂。除上述主治外，凡大病虚极欲脱，产后或月经暴行崩注，或痈疡久溃，血脱亡阳等，均可用本方救治。但一俟阳气来复，病情稳定，便当辨证调治，不可多服，免纯阳之品过剂，反致助火伤阴耗血。

【文献摘要】

1.原书主治

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》: “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》: “吐利汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”

2.方论选录

许宏《金镜内台方议》卷7：“今此四逆汤，乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸证，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于阴也。必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣，辅甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也。”

【临床报道】

潘氏等用四逆汤加味治疗96例单纯性晕厥，其中男性28例，女性68例，年龄18～58岁，平均39岁。晕厥或先兆晕厥同时伴下列情况之一：1舒张压≤6.67kPa和(或)收缩压≤10.7 kPa或平均动脉压下降25%以上;2窦性心动过缓，心律<50次/分钟;3窦性静止≥3秒;4一过性Ⅱ度房室传导阻滞;5交接性心律。经各种检查排除心源性及其他原因的晕厥而确诊为本病。基本方：炮干姜、制附子各6g，炒枳实、炙甘草、炒白芍各12g，党参30g，当归、川芎、生地各12g。1日1剂，早晚分服，1个月为1疗程。随访半年观察疗效。结果：显效64例，有效28例，无效4例。总有效率95.8%。[潘小锋，等. 四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例。浙江中西医结合杂志　2000;8(10)：475]

【实验研究】

四逆汤体外实验可以促进大鼠胸主动脉环的舒张，促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放。刘氏等人采用SD大鼠，预先用肾上腺素使大鼠胸主动脉环达到最大程度的收缩，然后分别加入四逆汤与硝酸甘油(NTG)进行比较，测定大鼠胸主动脉环的张力及K-H液中一氧化氮(NO)的浓度。结果：四逆汤与硝酸甘油均可诱导胸主动脉环的扩张，促进缺血动脉环NO的合成与释放,表明二者均有舒张动脉的作用。但药物洗脱实验发现，四逆汤组除去药物后，重复缺血，动脉环NO的合成与释放基本不受影响，而硝酸甘油组动脉环合成与释放的NO比单纯缺血组更少。[刘筱蔼，等.四逆汤体外对大鼠缺血胸主动脉环张力及其释放NO水平的影响。中国实验方剂学杂志　2002;2(8)：28]

四逆汤的功效与作用

　四逆汤出自《伤寒论》，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终，主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效，现将笔者运用此方的临床心得介绍如下，望社会同仁不吝指教。

　　四逆汤运用的三大原则

1．1 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”，譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。

1．2 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g，重则100g，干姜轻则20g，重则30～50g，从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出，但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。

1．3 随症加减。方以药成，药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。

　　四逆汤病案举例

案例1：张某，男，49岁，患者患腹泻3年，呈反复发作，泻下物为清水，无脓血便，无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作，日达十几次以上，多次拜访名医诊治无效，经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治，查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄，自觉身倦乏力，脘腹胀闷，食欲不振，舌淡苔白，脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，不能运化水谷精微，反聚水为湿，积谷为滞，致使脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，便处方参苓白术散，无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散，余甚不解，故按六经分析：证属太阴，足太阴属土，土虚水亢，湿从水类，直走肠道，火能暖土，使水有所制。遂处方四逆汤加减，熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g，服1剂其效如神，腹泻次数减至每日2-3次，服2剂后，腹泻消失，大便调和，后服理中汤5剂善其后，至今约一年未复发。

方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关，主司二便)，干姜温脾阳，以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾，久泻耗伤气阴，故用人参培补气阴，粳米和胃。

案例2：李某，女，46岁，反复性上腹部疼痛5年，呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1．慢性胃炎；2．慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月，患者再次发作，疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后，疼痛缓解，于6小时后疼痛再次出现，来我处求治，查：表情痛苦，强迫仰卧位，辗转反侧，冷汗淋漓，恶寒身倦，手足不温，喜温喜按，苔薄白，脉细弱，随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g，干姜30g，炙甘草30g，芍药50g)，用水1000ml煎至500ml，一服疼痛立减，诸证解除，后剂量稍减，连服5剂至今未复发。

方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓，手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳，芍药伍炙甘草缓急止痛。

四逆汤治疗虚寒证举隅

虚寒证泛指元阳不足、寒从内生，或外寒直入脏腑经络，或误治损伤阳气，引起的心肾阳虚、脾肾阳虚，阴邪内闭等阳虚寒盛的证候。是临床常见病证。多年来、笔者根据“寒者热之”的治则、运用甘温辛热的四逆汤为基本方，随证加减治之。温肾多用附子，温心多用桂枝，温脾多用干姜，温肝多用吴茱萸，温胃多用生姜，温散肌表经络之寒邪，多用细辛、麻黄、桂枝均可投之。其剂量则随患者体质、年龄、病情轻重，以及季节的变化而增减。每用得当、疗效满意。现将临床运用治验介绍如下：?

1 齿寒证 李xx，女，54岁，农民。自觉牙齿发凉半年，近来逐渐加重，伴头昏，耳鸣，背部发凉，手脚亦冷，纳差便溏。曾经西医诊为神经官能症，迭用谷维素、维生素B1等治疗无效。又转某中医，诊为阳气不足，无以摄阴，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味数剂，病仍不减。转请诊治。查：面色晄白、舌质淡，体胖有齿痕，脉沉迟。证属肾阳虚、治宜温补肾阳。处方：附子（先煎）15克，干姜6克，甘草3克，补骨脂、杜仲各9克，胡桃肉15克。水煎内服。服药二剂，症减，照方继服5剂。牙齿冷感消失，症减，照方继服5剂、牙齿冷感消失，诸症均瘥。

2 痿证 胡xx，男，41岁，农民。近一年来经常遗精，早泄、腰酸腿软、头昏，自认为劳累过度所致，而不介意。渐渐手足发凉、麻木疼痛、手指活动不灵，穿衣及脱衣均感困难，继见双脚走路艰难，站立不稳，四肢肌肉萎缩，经当地县医院诊为多发性末稍神经炎，迭用地巴唑、路丁、维生素B1、B6等治疗，配合针灸，病情不减。证见面色淡白，舌淡、苔白薄，脉沉细。证宜补肾不足，气虚血滞，经络不和。治宜补气养血，益肾强心，温阳通络。处方：附片(先煎)18克，干姜、甘草各3克，黄芪、熟地各15克，菟丝子、白芍子各12克，当归、怀牛膝各9克，何首乌藤30克，桂枝6克。服四剂，夜能入寐，已不体倦乏力，手脚较温，麻痛减，照方继服七剂后，双手活动自如，双脚已自由步行。随访观察至今，无复发，已参加体力劳动。

3 痢疾 何xx，男，41岁，农民。时值盛夏，恣食生冷瓜果，腹胀痛，泻赤白粘液如胶冻，里急后重，日夜达20多次恶寒发热，全身不适，西医诊为痢疾，用抗素等治疗9天，病情未减，反增精神疲惫堪，肢冷腰酸，步履艰难，头昏纳差。转请治。诊见：形体瘦削枯稿，目光无神，双眼陷，面色晄白，舌质淡，苔少，脉沉细。证脾肾阳虚，治拟温补脾肾，收涩固脱。处方：党参、制附片(先煎)各30克，炮姜6克，甘草3克，炒白术20克，黄芪15克，厚朴、砂仁、薤白、炒当归，乌梅各9服克。二剂，热退寒除，泻次减，里急后重轻，纳增，按方继服四剂，诸症大减，精神与饮食转佳。再按方进二剂量，痢止。惟感体倦乏力。令服健脾丸，调理而愈。

4 喉喑 刘xx，男，34岁，教师。半年前困外感引起急性咽喉炎，未能根治，每遇外感或教学繁忙辄发，发时咽干灼痛，吞咽尤甚，喉内不适，发痒，声音嘶哑，语言难出，迭经他院多方医治，屡不见效。近一月，声嘶加重，不能讲话，脘痞纳呆，背部与四肢觉凉。转请诊治。诊见形体瘦弱，面色不泽，两目乏神，舌淡，体胖有齿痕、苔滑腻，脉沉细。证属风寒外束，失于宣散，寒邪内闭，本寒标热。冶宜温经散寒治其本。清热利咽治其标。处方：制附片(先煎)14克，青果10克，细辛、甘草，大黄各3克，麻黄、法半夏、僵蚕各6克。服二剂，胸脘得舒、背寒已除，四肢转暧，原方去大黄，加沙苑蒺藜菟丝子各9克，服七剂后，声哑大喊，能发出音，余症亦减，照方去细辛、青果、法半夏，加党参、淮山药各24克，玉蝴蝶9克，服七剂，声音清晰，说话正常，诸症痊愈。随访观察至今，病未复发。

四逆汤一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。

无量山人

四逆汤辩证精准，运用灵活。谢谢分享。

乡野海外KLQ

谢谢分享！！！

小魚仙子

哇，四逆湯真厲害呀！[s:190][s:198]