伤寒论12条

woyunzhai

     太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。[12]

     桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘

右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

歌诀：    汗出恶风脉浮弱，鼻鸣干呕桂枝汤。

          桂枝芍药甘枣姜，发汗祛风和阴阳。

          桂芍姜三草二两，枣十二枚功效良。

     本条用很详细精确而形象的语言描述了桂枝汤证的脉证特点。经方与时方相比，是全然不同的体系。通观《伤寒论》所有的脉证都是可以看得见摸得着的实实在在的，没有臆测的词语。

脉浮但按之无力，然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主，却另有种种不同，如洪大（25）， 浮数（57）， 迟（234），其类方中或有微弱（27），沉迟（62），沉紧（67），或但言证而不言脉（43,64）。至于自汗出，虽有很多条文明言自汗出，但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。

症见自汗、恶寒、恶风、发热、鼻鸣、干呕等，其间极少有病机术语。恶风可以是全身的也可以是局部的。鼻鸣即鼻塞不通，大凡有鼻鸣或喷嚏者常常有表证。风寒犯胃则易出现呕心等。很多急慢性鼻炎可从解表治疗。对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者，常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润，苔多薄白或底黄罩白。恩师黄煌教授的《中医十大类方》详述了桂枝体质及桂枝汤方证 。

桂枝汤是经方第一方，亦是经方的基础方、入门方。若不能准确把握此方，则难入经方之门。后续的桂枝汤加减方及合方就是以此为基础，桂枝类方是经方家族中最大的一类，本方功用无穷难以尽诉。有感于此口占一绝，咏桂枝汤：经方家族百余方，恰似梁山好汉郎。绝技藏身不凡响，谁能胜过桂枝汤？

本方的组成看似简单却很微妙。虽药仅五味，却有好几个方根组成，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤等。桂枝甘草汤可治心悸等，芍药甘草汤可治肌肉挛急、缓急止痛，且可开胃，治疗厌食症。对体弱易感冒的小儿厌食者，用桂枝汤或小建中汤颇有效验。桂枝与芍药一阴一阳，刚柔相济，兼得姜枣草之助，外可解肌发汗、内可滋阴和阳。

本方又作为方根进一步组成更多的新方。大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂，或加桂加芍，或去桂去芍，或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败，临证如不从细微处入手，则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的，大多数伴有兼夹证，需要对原方进行加减。仲景在大论中作了详尽的演示，示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心，在实践中难以用好桂枝类方。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧，不可能穷尽所有的治疗方法，仲景在序言中说的很明白：“若能寻余所集思过半矣。”后人当遵循大论的精神原则，结合临床实际情况而作相应的加减。我根据29条的精神，对有所谓肺肾阳虚（姑且借用病机术语）而见桂枝汤证者常加干姜（桂枝加干姜汤），重则加姜附（桂枝四逆汤）。其他如桂枝理中汤，桂枝肾着汤，桂枝陷胸汤，桂枝栀豉汤，桂枝吴茱萸汤，桂枝合半夏泻心汤，桂枝生脉饮，桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方，如厚朴七物汤 、炙甘草汤等。

     本人用此方随证加减治疗感冒、颈椎病、面瘫、心脑血管病、胃肠病、糖尿病、痛风、眼病、乳腺炎、癫痫、肿瘤等常常获效。上大学时曾见到丁甘仁以桂枝汤治愈一脑疽案，当时根本无法理解。待到南京随恩师黄煌教授进修学习经方以后，又在曹颖甫医案中见到桂枝汤治疗脑疽案，此时已能理解。两例患者均是头颈部恶风，这即是使用桂枝汤的眼目。

     桂枝汤方证需与白虎加人参汤相鉴别，《伤寒论》168条时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者。及《金匮要略》痉湿暍病脉证治偏:太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。此二证虽有恶风及汗出，但因有舌干大渴等，故不可用桂枝汤。

关于阳浮而阴弱的解释各家不一，代表性的有胡希恕认为：浮于外而弱于内，即轻按浮，不任重按。李心机认为：此处“阴阳”指尺寸而言。本人偏向于前者。

     此外，凡尺脉沉细无力及小便清长者，不宜单用本方。轻则加干姜，重则更加参附，即寓时方再造散之方义。若有表证而兼脉滑失眠可加黄连等，可用桂枝汤合小陷胸汤治疗失眠心烦等证。

12条的方证仅仅是桂枝汤方证的一种，在其后还有多种不同的方证，在《金匮》中还有。桂枝汤的方证有其多面性，不宜将桂枝汤的方证进行归纳合并。桂枝汤在大论中出现的频率很高，在六病中仅少阳、少阴无桂枝汤，其余皆有桂枝汤。其方证亦有微妙的变化，加减方、合方颇多，功效实在难以尽述。可参见经方家李翰卿的论述。

在临床应用时，需要注意其桂枝、芍药的配伍比例，姜枣必不可少，且量亦不可太小，曾观一些同仁喜用枣3枚而已。需注意本方的煎服方法及饮食禁忌，需趁热服，并服食热稀粥以助药力等。很多人因不注意煎服方法而乏效。《医林误案》载一实习生用桂枝汤治疗一感冒患者不效，求问带教老师，老师查閲病历见有桂枝、白芍、甘草三味，问生姜、大枣加吗？学生言姜枣不是主药，没有加。老师感叹如此何能取效？

更要注意其禁忌症，凡脉浮紧无汗、咽痛，尤其口干多饮禁用 。大论16条，“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”即是最典型而明确的禁忌症。15条、17条等亦不可忽视。而29条，虽有“脉浮，自汗出，微恶寒”似桂枝汤证，但因其有“小便数等症”，属阴阳两虚兼外感，不宜简单发汗解表，否则易亡阳伤津变症蜂起，是一条特殊的禁忌症，不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者，但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化，虽不解却不可用桂枝汤。曾撰写《漫话桂枝汤》一文。

       本方是否可以治疗温病？历代医家争论不休，一般的温病家特别忌惮桂枝汤，以吴又可为代表，然吴鞠通即以此方治疗温病。其它如喻嘉言等亦以此方治疗温病，但会根据病情酌情加减，或加黄芩、生地等养阴清热之药。

     名家精粹：

稻叶克言：“桂枝汤方，诚然尽善尽美，方中意味无穷，而其应用之妙，不可尽言。” 及“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂，此肤浅之见；又以其主治气上冲者，亦尚未深得其要。”

武简侯：虚弱体质者，罹患感冒、头痛发热、出汗、恶风、神经痛、胃肠病、疟疾、下痢、产后病、寒腹痛、神经衰弱等有本方证者。

zlxczxh

又见温老师好文，不愧是黄教授高徒

无量山人

精辟的分析，击中要害。发人深省。谢谢。

无量山人

大凡以为桂枝汤仅治表证，肤浅之见。妙。

无量山人

很值得一读，内涵深刻。

姚兵

温老师参透大论精髓，以通俗的语言阐释了桂枝汤证的脉证特点及与其它方的鉴别要点，分析的精辟。谢谢老师。

刘晓丽

温老师对桂枝汤领悟较深，不愧是“温桂枝”[s:198]，厚积薄发，是对前文《漫话桂枝汤》的补充和凝炼之作，从熟悉条文，到临床熟练应用，再到理论升华，期间不止三步吧，反复思考推敲可见一斑。拜读学习了。好记好用的方剂歌诀需要有人下功夫编写，前人对临床有价值的评论随后。期待温老师对其它经方的精彩解读。