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《经方》作者群沈凌波：湿证的学习和辨治体会
《经方》杂志微信版第20160105期
主讲人：浙江省中医院干部科 沈凌波
整理人：《经方》作者群整理义工团队
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湿病在江浙南方是很常见的一个病症，我自己也是浙江人，所以，对这个疾病就一直比较关注。在学习《伤寒》、《金匮》的时候，胡老也曾经提过，发热性的疾病，如果解表无效，就要考虑有湿，所以他的处方中经常会合用半夏厚朴汤、麻杏石甘汤，还有麻黄加苍术汤这些方剂。并且，他对于《温病条辨》中几个常用的湿证方子也非常推崇。后来，我在学习了相关温病学的著作，比如《温病条辨》、《温热经纬》、《霍乱论》、《柳选医案》，以及《薛生白医案》等等以后，在临床上更觉得温病学家在湿热、湿温病方面有非常大的贡献。
就比如说像今年的气候，南方就基本处于夏季应热不热，反寒，雨水连绵；秋季又是闷热难当，突然降温；冬天更是阴雨不断的状态。从外感病上讲，今年是湿温病的大年；从内伤病上说，也是湿温病多发。柯琴曾说“外感之中最多杂病”，就提示我们必须重视这方面疾病的治疗。
叶天士的《外感温热病篇》，里面有非常详细的辨舌的内容，我觉得其中有一部分就可以当作湿证诊断和治疗的指南，需要经常读，经常去体会，加深印象。因为治疗湿热病，难点就在于判断是湿重还是热重，如何斟酌清热药和芳香化湿药的比例。其中，关键除了整体症状的掌握，例如通过问诊来掌握症状，还有一个就是舌诊很重要。比如，他在里面，讲到治疗一些腹痛或者痞证方面，这些消化道疾病，舌苔黄或浊，才可以用小陷胸汤或者泻心汤这类苦泻的方剂；若苔白不燥，或者黄白相间，或者灰白，不渴，就不可以乱投苦泻药，因为其中可能有外邪未解里先解者，或者邪入未深，或素来中焦有冷的人，就要从开泻入手，用轻苦微辛，宣通气滞的方法，他讲的都是大法嘛。还有一种，也是《温热病篇》里面讲到的，舌质红绛，虽然看上去是干的，但是，如果用手去抚触的话，感觉会有津液。他认为，这个是津亏湿热熏蒸，胶痰蒙蔽心包。像这种舌像，在病房里，老年人还是多见的，尤其是老年痴呆性的病人，特别容易因为舌色红绛，少苔、无苔，被误认为阴虚，而用一派甘寒养阴之品。但实际上，真正阴虚的病人，舌体应该是瘦小；而这种病人的舌体却并不瘦小，甚至胖大。所以就不能误用甘寒养阴的药，而应该用清络分湿热、通络分瘀滞的药物，比如说菖蒲、郁金、远志、竹茹、丝瓜络、生蒲黄等等药物；再重的话，这种药分量也不够，就是病重药轻,可能就是神志方面的疾病，甚至要用到柴胡加龙骨牡蛎汤、礞石滚痰丸这类的猛方。这样的病人我有一个比较典型的舌像，可以给大家看一下。
像这张就是比较典型的一个不能误认为是阴虚，而是痰浊蒙蔽心包的表现，这是一个老年痴呆的老太婆。我给她用的就是清湿热、通络分的药，效果还是不错的。当时，我离开病房的时候，她能够跟医生在查房的时候进行简单的对答。但后来我过了半年再去看她的时候，因为药被换成养阴的药物，就每况愈下，后来这个老人情况就非常非常差。
另外，还有一种剥苔和腻苔并存的一个舌象，这个舌象看到的话，我觉得是要当心，因为通常会提示病人患有恶性肿瘤，预后很差，而且治疗十分棘手。因为病机分析来说是脾气脾阴大虚，夹有痰浊。这种舌苔，不怕它厚，就怕医生过用香燥药物，去化腻苔的时候，导致舌苔骤然全部剥脱，脾胃大伤，反而加重病情。这样的治疗方法，在曹仁伯的医案中有类似的记载：当脐胀痛，按之则轻，得食则减，脉形细小而数，舌上之苔左黄右剥，其质深红，中虚伏热使然。他用的方剂是治中汤加川连、雪羹汤，治中汤就是理中汤加青陈皮。他采用的治法是，消补兼施法，也就是在顾护脾胃之气的同时，再加上清热化痰的药。雪羹汤，也是温病学家比较喜欢的一张方子，就是荸荠和海蜇，它化痰又不伤阴。所以，用在这个疾病上面，还是有很好的效果；而且，这个作为食疗方，味道也不错，曾经有病人吃过，有淡淡的甜味，也不难吃。
这张就是我们病房一个老年人的舌象，剥苔与腻苔并存的，他后来被诊断为乙状结肠癌。
还曾有一个胃癌的病人，也是一开始来的时候舌苔非常腻，用了芳香化湿药之后，加上他一直在用消炎痛栓来退癌热，一塞那个消炎痛栓，他就开始出虚汗，这也是伤阴的原因；到后来，再看他的舌苔，从前部开始一点点的，剥苔越来越明显。后来赶紧调整，给他补脾阴什么的，效果也不是很好，最后这个病人结局也比较难挽回。所以，肿瘤的病人，我觉得中医治疗的时候，需要考虑西医的治疗对他的舌质、体质的影响。后来，我也观察到其他的肿瘤或者其他顽固性疼痛，需要塞消炎痛栓来止痛的病人，都会出现这类舌苔剥落的现象，尤其是老年病人，这个就提示预后特别差。我们在用中药的时候，就要考虑这方面的情况，要及时的进行补脾气、养脾阴的处理。
所以我觉得叶天士的舌诊经验是临床的真实总结，值得好好的揣摩。
下面，我讲讲平时常用的一些方子吧。
第一张是上焦宣痹汤，《温病条辨》方。最初是因为听姚梅龄老先生的讲座，还有看伍炳彩先生的文章，注意到这张小方的。它的组成是枇杷叶、郁金、射干、通草、淡豆豉，是栀子豉汤的一张变方，都是苦辛流动之品，也符合叶天士治疗上焦要流通气机的主旨。这张方，我一般跟其他的方子合用，用来治疗咳嗽比较多。这种咳嗽有个特点，患者会说，一阵咳起来，就像痉挛一样，透不过气来，一直要咳到满脸通红，或者眼泪都憋出来了，咳出一点点痰，咳嗽才会平息，这个就是肺气郁闭的象征；或者有的说是有气冲上来的感觉，这也是肺气不降的一种表现。我用的时候，不一定全用这五味药，因为如果咽喉不痛，就不用射干；如果舌苔比较干净，就不用豆豉、通草。
第二张是甘露消毒丹，叶天士的方子，在薛生白的《湿热病篇》第一条，说“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出、胸痞、舌白或黄,口渴不引饮。”王孟英在后面注解就写，甘露消毒丹最妙。可以说，它是湿热病起手第一方。而且，王孟英在自己的书里还特意写道：“甘露二字，人必疑为大寒之药；消毒二字，世人或误作外证之方”。其实这张方里面，芳香温化药有白豆蔻、藿香、菖蒲；清热药有茵陈、滑石、黄芩、连翘、射干、薄荷。在实际运用的时候，可以根据临床情况，灵活进行加减，以此来调整整个方子的方向侧重是清化还是温化。如果痰湿重，可以合上二陈汤，减少清热药的成分；如果外感重，可以再加羌活、白芷等微辛微温之品。
第三张是蒿芩温胆汤，这是清代浙江医家俞根初的方子，它可以看做小柴胡汤的变方。它用青蒿、黄芩来辛凉解表，温胆汤化痰和中，碧玉散清热利湿。所以，我把它用在有小柴胡汤证，但是，湿热或者痰湿比较重的病人身上。经常用它来退热，效果非常好。病人表现为发热无汗、寒热往来、恶心、口苦、舌质偏红，舌苔白腻，上面有点淡黄。有时候药房没有碧玉散，就用鸡苏散，或者薄荷剂量比较大。采用6小时一次的服药方法，将息法与桂枝汤一样，效果特别快。
第四、五张是砂半理中汤和胃苓汤。前面三个都是湿热常用的方子，寒湿的治疗相对比较简单。我经常用砂半理中汤(理中汤加砂仁、半夏)合胃苓汤为主。砂半理中汤的舌象是，舌质淡，苔白厚或淡黄，根部尤其厚腻；胃苓汤的舌质更为胖大肿胀，齿痕明显。实际运用的时候，都是要根据具体情况加减的，因为还会有寒湿化热的情况，这时候可以加上茵陈、连翘、芦根、米仁等来化热，或者严重的时候，急则治其标，然后再用温阳健脾的方法来收功。
这个就是一个砂半理中汤的舌象，当然，这个病人还夹有一点瘀，因为她是长期的下焦寒湿，所以下焦有瘀痹的情况，痛经非常严重。这个我就是用了砂半理中汤，加藿香、白豆蔻、桂枝。如果寒象更明显的话，附子都可以用，就是桂附理中汤的意思。
这张不是很清楚，因为我找不到原始的图像，就是一张截图，有点糊。这个是胃苓汤的舌象，可以看到相对上一张，舌体比较肿胀。所以要用五苓散这类的方子来温阳利湿。这是一个护士长期夜班导致的失眠；大便不规律几天一次，不干；月经先期，痛经等问题。我当时用方胃苓汤加了柴胡、生谷芽、藿香、白豆蔻、半夏。当时，转方的医生跟她说，这个方子治失眠肯定没有用，因为没有一味安神的药物。但是，她吃了就是能够睡着，而且，痛经明显好转。那个转方的医生可以说不懂《伤寒论》，而且，也说明我们临床的时候必须重视舌象，重视四诊，不是头痛医头脚痛医脚。
第六个是二术二陈汤，也叫苍白二陈汤，就是二陈汤加白术、苍术。这个方子治疗的病症特别多，从失眠到便秘，到胃痞反酸，到风湿性疾病、小儿扁桃体肿大，都可以应用。它的适应证是脾虚夹湿，至于夹的是湿热，还是寒湿，还是脾虚是主要矛盾，就要具体辩证加减。
以上这六个方子，可以根据临床情况，进行合方、拆分加减。例如王旭高的治肝三十法，虽然讲的条分缕析，非常分明。但是，临床应用的时候，有很多病机都是兼夹的，所以，他的医案中也有很多方法是一起应用，不至于那么死板，这个就是中医灵活性的体现。方有限，法无穷。临床病人的病情是千变万化的，所以即使是辩证相同的病人，也有各种各样微妙的差别，在用药方面就有所体会。所以，我们应该广泛吸收古今医家的经验，学习他们在临床上进退自如的诀窍。我的经验也有限，也在不断的学习和完善中。今天就讲到这里，还请大家批评指正，谢谢大家。
审订：《经方》编辑室
《经方》学术委员会 2016、1、3 | 
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发表于 2016-1-5 18:01:07
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