《经方》作者群黎德育：从病案谈舌淡与湿病

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《经方》作者群黎德育：从病案谈舌淡与湿病

《经方》杂志微信版第20160106期


发言人：深圳市南山人民医院 黎德育
整理人：《经方》作者群整理义工团队

前言：

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这个病人的舌像就是舌质淡，没什么苔。这个病人10月份到北京后开始咳嗽，一个半月好不了就回来深圳，这种咳嗽特点：喉咙痒，痰不易咳出，最多一点点粘痰，我当时看的舌像状态，考虑是阴虚而致，用了养阴清肺汤，吃了第一副那天晚上咳嗽加重，第二天喉咙更痒。所以马上反应过来不是这样，误诊了! 二诊我马上转成苓甘五味姜辛夏杏汤加浙贝母、丹皮、蜂房，大概10天咳嗽慢慢平复了。从这个人的舌像表面看起来像是气阴两虚，一种常见的假象导致我自己失误，所以我们看到舌像的时候就得想到，还有水饮、水湿的可能。可能跟长期的脾阳不足导致代谢性水饮的体质相关，这种舌质往往偏淡、舌面湿润。这种舌象不要因为没什么苔就想到气阴两虚，不过气阴两虚的舌质确实比较干瘦偏红一点，但老年人往往有一种假象，我们一定要重视她的体质状态本质。



这个老太太的舌像，舌质淡胖苔微黄，她的主要表现是整个舌体在口腔有种堵塞感，感觉口腔不够位置用，舌的两边牙关接触位都已经磨损了，有点溃疡的状态，整个舌体在里面活动不灵活的，自我感觉很痛苦，已经有一年时间，口腔科看了很多次，没什么效果。从舌体看到她整个舌胖大，首先看到这种舌质一定要想到水湿不化的状态，这也是水湿在舌体的一种表现。看到这种舌第一个反应，不论脉象怎么样，这个人跟上个人的脉象都是有点弦、不虚的，凡是看到这种舌胖大的苔润，是阳虚水湿不化，导致这个黏膜的病，舌体胖大不能自如的移动。我们一定要想到水湿导致的一类疾病，这个病人一年多她一直都找不到合适的医生去判断怎么回事，所以痛苦了一年。通过这个舌头，我的第一反应因为舌胖，是水湿不化， 这个病人也是用苓甘五味姜辛夏杏汤加蜂房，用了三幅药，整个人舌头灵活了，两诊解决问题，很明显的效果。这种原理是脾阳不足导致水湿不运，而温运脾阳最好的一个药方就苓甘五味姜辛夏杏汤，这个药方当中茯苓细辛干姜这三味药的搭配针对这类舌质，我认为是比较好的方证对应，有时候我们看病不一定说全部症状都要存在，往往某个切入点就可以让你想到某个药方，而我对苓甘五味姜辛夏杏汤就是舌淡胖这个切入点，其他证据我们慢慢的去补充，其他根据不同的合并症慢慢的加减。


这个病例一看她的舌质是淡的，苔是薄白苔。这病人主诉有个特点，每次餐后腹胀，鼓鼓的，两小时自行缓解，已经3年了，伴有反酸。看她脸色是白的，她总体的体质状态从脸色和舌质可以看到一种典型的水比较多的，结合她大便调，脉弦。这种餐后有腹胀又有反酸，曾经做过胃镜没有太大的问题，就是餐后腹胀。那怎么样理解呢？还是一样，是脾阳不运，水湿不化的状态。脾阳不运，脾阳虚的状态导致中湿的阻滞，导致气机不畅从而导致的腹胀。
这个病我选择什么药方来治疗呢？我选择的茱萸汤，吴茱萸用到10g。这个方其实就是柴胡桂枝汤去柴胡加吴茱萸。我就用了茱萸汤加莱菔子。这个病人吃了药效果很明显，要把温化水饮贯穿在“舌淡”的疾病当中，方向就不会犯错误了。这个病人用了药两天后，整个肚子就一下子松了，她本来一般餐后肚子胀要一、两个小时才能消退的。当时病人的舌淡就给了一个重要启示。什么启示？阳虚水湿不运。水湿是阴邪，吴茱萸汤可以治疗浊阴不降所导致的头晕，吴茱萸汤的主药就是吴茱萸，而这个茱萸汤药方中也是用了吴茱萸，它是化浊阴的。什么原因引起浊阴不降？浊阴肯定跟水湿有关，那浊阴不降肯定跟脾阳不运有关系。那这腹胀的症状，出现了舌淡，我就用了这个茱萸汤。


这个病人也是有一定的参考价值。你们看到舌质是淡的，这是二诊的舌象，当时来的时候苔有一点点黄，舌质是淡的，有牙齿印，表现为全身疲劳，肚子不舒服，像痞证的状态，还有四肢关节肌肉麻木，整个人很累，有一点怕风，易鼻塞，但是没有手足不温的状态，起码晚上睡觉睡的暖。还有一点，大便是溏而粘滞的。这种疾病，其实在我们现代生活当中很多男士都存在。这个病人还有睡觉不好。那么，这是什么方证呢？因为舌苔黄，甚至有些病人舌质是红的苔黄腻的，但是腰以下冷的，他就是典型的上热下寒的一种状态。“上热”包括苔黄，甚至是舌红、失眠；“下寒”呢，就是腰部、下肢冷，甚至大便溏。从吴茱萸汤到乌梅丸的这个角度，至少他应该有厥嘛，阴阳不相顺接，所导致的四肢厥冷。但是这类病人是没有四肢厥冷。
他这种湿又在哪里？其实是中焦的湿。中焦湿堵住了，所以上面的火下不来，下面的水上不去，互相之间不能交流，他这个“上热中湿下寒”跟乌梅丸的“上热中虚下寒”还是有点区别的。中湿阻滞了，它不像中虚所导致的四肢厥冷。或者说下寒的症状有，但又不是很典型。
那么这种病，我们怎么办？它有上热下寒中湿。有这个中湿就不能用乌梅丸的人参来治疗啊，不能用乌梅来化湿啊，酸的乌梅会导致水分更多，湿气更重啊。怎么办？这类病人不少，我把它归为上热中湿下寒。所以，这个药方有个好的组套。把乌梅丸当中的党参、乌梅、花椒拿走，加吴茱萸、大黄、神曲、麦芽，这个方就叫大温脾丸。《千金方》里面有，在张大昌先生的书里很推崇这个药方的。大家不妨再去找一找。用了这个药方以后，病人一诊之后大便正常了，虽然用了大黄。那么我们想到，乌梅丸是主久利的，而这种久利用了大黄往往泻利会更严重的，但是这个药方用了以后就没有。大温脾丸它的大便是正常的，或便秘或粘滞的，我的理解是没有久利。“上热”还是用了黄连清上热，黄柏坚肾阴，用大黄、神曲、麦芽化中湿。吴茱萸、细辛、当归、附子、肉桂、干姜，这类药温补下焦。温补下焦跟除上热，化中湿合在一起，整个药方就完美了。
这条药方的应用，是我近几年学习了恒伟老师（爱新觉罗.恒伟）的经验，慢慢就用起来了。它和乌梅丸是姐妹方，我的总结：乌梅丸是冷肚子，吃了东西很容易导致泄泻，肚子疼。而大温脾丸是胀肚子，是因为中湿，还有点化热，所导致的上热下寒。乌梅丸是脏寒所导致久病的一系列症状，而大温脾丸多是新病，合并湿热阻滞中焦。那这个湿热阻滞中焦，但他又有上热下寒的症状。所以从这个组成当中，大家慢慢去体会下。这个药方挺好用的，往往看到舌质很红的、苔黄都不怕，因为它往往是中焦的堵住所导致的上热下不来，但同时又有下焦的寒冷，甚至脚冷的现象。但总的体质状态还是相对比较好的，言下之意就是没有四肢厥冷的状态。
这个病人现在是第三诊，他整个状态完全不一样了，疲劳改善了，大便也正常了，现在睡眠挺好的，胃口也好了。这个药方有时来的很神奇，判断准确了，又没有达到乌梅丸证的时候，不妨考虑不是中虚，而是中湿。是中湿所导致的一种寒热错杂的现象。

以前有位医家（张子和）说过一句话，“万病能将湿热解，打开轩辕无缝锁”。我感觉，寒湿跟湿热，在中焦里面的影响力太大了，即有单独的症状体系存在，也可以把各个疾病分成上下的截然相反的症状。但我们假如从一元论的思路去解释，又有一个方证相符的话，我们对这个病的认识就又深一层。我就讲这四个病案，听了沈老师（沈凌波女士，见微信版第20160105期）讲的几个舌质淡、润、厚或者胖的病例，这类病中我就讲舌体舌苔与临床的一些思维，抓住舌体的淡、润，把水湿作一些治疗方面的参考，甚至是重要的抓手。

谢谢诸位！

审订：《经方》编辑室

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李小荣

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rst39583

大温脾丸，上热中湿下寒。

小小湘东

很好的经验，感谢分享

雲海天涯

學習了！謝謝！臨牀中遇到這種病人還真不少，看到樓主的文章，得益不淺！下回我也試試用苓甘五味薑辛夏杏湯、茱萸湯和大溫脾丸。

chezhan

学习了，最真切的临床体会，大温脾丸，

豆包没有馅

很好的案例分享。在下认为，吴茱萸汤案似乎更宜于茯苓饮，吴茱萸重在温中散寒，祛饮、除胀之力不强，若患者气滞、蓄饮比较严重，似更宜于茯苓饮。

penglong

没图片啊

03lvguangsheng

借鉴！

寸草晖

图片打不开啊

经方杂志

寸草晖 发表于 2016-10-17 12:13
图片打不开啊

请关注微信公众号：jingfangzazhi,欢迎到里面查阅。

寸草晖

看了几遍，吴茱萸汤不是伤寒论里的参枣姜。而是  
吴茱萸汤 【千金要方】卷十六：

吴茱萸半夏小麦各9克甘草人参桂心各3克大枣20枚生姜24克

适应证：久寒，胸胁逆满，不能食。

寸草晖

又看到
【千金方】观止吴茱萸汤就是柴胡桂枝汤易柴胡为吴茱萸。
该篇中的吴茱萸汤当是此方。

penglong

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溧阳龙哥

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溧阳龙哥

太好了，谢谢

溧阳龙哥

此等文章要细读

hgl200218

好帖！！！！！[s:198]

经方李少华

大温脾丸