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[儿科] 乙肝后肝硬化并腹水一例治疗中,向大家请教

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高中生

中医临床是有章法的。

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发表于 2009-1-9 21:11:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        LYQ,男。61岁。因反复腹胀十多天入院
    有乙肝病史,因腹胀而入院,入院诊断:乙肝后肝硬化并腹水
    入院后,予以静注速尿针60mg Bid,常规护肝,控制入量,未输白蛋白针。肝功能、总胆红素稍高。入院后经治疗后,体重下降已十多斤,但近来几天,体重没有下降而请中医会诊。
    2009年1月5日会诊,患者精神好,体型偏瘦,面色黄,胃纳佳,现在控制饮水,有口干,但不是很渴。大便烂,每天两次。腹部高度膨隆,腹肌紧张,叩诊移动性浊音(+),双下肢膝部以下呈凹性浮肿,舌质偏红,苔薄稍黄,干。脉弦。
    处方:四逆散合方药中教授验方苍牛防已汤
    柴胡10   白芍20  枳实15  甘草5
         白术20  牛膝30  大腹皮30 防已10
          鳖甲30 茯苓30  厚朴15(药房无苍术)3剂
     患者服第一剂后排水样便6次,体重下降0。5公斤,服第二剂排水样便3次,体重下降1公斤,服第三剂排烂便2次,体重未测
    服药后腹胀减轻,双下肢浮肿减轻,尿量增多。前几天尿量为1600ml左右,服药后尿量约2400ml,速尿还是用原来量,静注速尿针60mg Bid。患者诉排便后无乏力等不适。现诉症状减轻。
    二诊,上方加莱菔子15克
   
    苍牛防已汤是方药中教授治腹水经验方。原方苍术、白术30克,川怀牛膝各30克,防已、大腹皮各30克。但药方没有苍术和川牛膝。考虑大剂量白术有泻下作用,患者大便烂,取白术20克,防已有报道会引起急肾衰,故只用10克,经验不足,而且有时用药也过于小心。加用茯苓20协同利水。加厚朴15减轻腹胀。加 鳖甲30以软坚散结,并考虑患者舌干,防利水伤阴过度。患者腹胀,腹肌紧张,当然,腹肌紧张、腹胀是由于大量腹水所致,但据症状还是加用四逆散。
   
    思考:方药中教授的验方经此改动后,是否已没有原来的功效?
        方中没有泻药。为何开始泻下6次,未作处理,后来腹泻好转?
   
   请教各位师兄、师姐,这病例该如何处方更好些?谢谢!!!  
   
  




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发表于 2009-1-10 11:51:38 | 显示全部楼层
[s:83] 为什么不能直接用五苓散 [s:86]
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发表于 2009-1-10 11:56:47 | 显示全部楼层
感觉你开的那个方药味错杂不协调 [s:99]
茵陈15 白术20 茯苓30 猪苓15 当归10 赤芍15 白芍15 苡米30 泽泻15 柴胡6 。。。。。。 [s:101]
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发表于 2009-1-10 11:57:47 | 显示全部楼层
大便溏、口干苦舌红苔干黄、腹水---------干脆就用柴胡桂枝干姜汤合上茵陈五苓散 [s:100]
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硕士生

饮上池水,集长沙方。

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发表于 2009-1-10 13:21:06 | 显示全部楼层
方药中先生的组方是按《素问.至真要大论》制定的,是遵循“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而至和平。”如轻易改动效果是不会好的。
医之病病在少思
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发表于 2009-1-10 14:52:53 | 显示全部楼层
临床上发现应用四逆散可短暂发生泻下作用,但停药后立即可恢复,该患者的表现我想是利小便的表现,同时也说明该患体质虚实并重,或者说虚略重。治疗上用3楼的方药较安全,用楼主的原方很不错,不应用厚朴,要用苍术。防己不应减量,因为有其它药互相照应呢。倒是要考虑用药的时间。
薛雪
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 楼主| 发表于 2009-1-10 20:57:22 | 显示全部楼层
谢谢anton553、经方中兄、薛师姐的意见!!!
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