升麻之变与升麻葛根汤

汤一笑

升麻之变与升麻葛根汤

     升麻是古今药性变化起伏最大的中药之一。   

      正如裘沛然《直自金元错到今---------升麻功用质疑》一文所论，宋代以前，升麻的药效主要是清火解毒、凉血除热，以《本草图经》所云：“肿毒之属，殊效”最为精要，明代仍称其为“疮家圣药”（《本草原始》）。古方常将它视为犀角的代用品，或者常将犀角视为它的代用品。东晋•陈延之《小品方》卷第十[治丹疹毒肿诸方]的第一方为漏芦汤，用到升麻，方后云：“无升麻用犀屑”，第二方为升麻汤，第三方为升麻膏，单从《小品方》此处就可以看出升麻的古典主治。这正是宋代儿科将升麻葛根汤列为小儿斑疹第一方的原因，也是刘完素将升麻汤用于治疗雷头风肿毒的原因。

      元以前主流本草明确说升麻的药性是“平、微寒”，说犀角的药性是“寒、微寒”。所以《小品方》卷十治疗瘭疽，云“饮葵根汁、蓝青汁、犀角汁、升麻汁、竹沥汁、黄龙汤诸单治，能折其热耳。”疮疽疹已愈，古方也常用升麻汁洗拭疮瘢，灭瘢消毒。

      裘氏质疑升麻升提功用之后，升麻是否有升提之性成为一个颇引争议的话题。有人认为升麻治疗肿毒之属是托邪外出法，已含升提之意。这个是比较勉强的。元代齐德之《外科精义》云大凡治疗疮疽之要法，初觉有之，即用内消之法，疏涤风热，通利脏腑，荡涤邪气，令内消也。如有气已结聚，已不可论内消之法，则用排脓托里之药，此皆先后之次也（大意）。《太平圣惠方》收集的是宋以前方，其卷第六十一[治痈诸方] 治初见皮肤有疮者，才多用犀角屑、升麻之类，其解毒并非发散，而云“速服诸药，下去热毒”、“当快利为度”。而[治痈有脓诸方]中就不见犀屑、升麻了。《小品方》卷九中“解散除热，热结肿坚，起始欲作痈”的升麻汤亦是“快下，肿即消”。《小品方》中主治疮疽的漏芦汤也多处提到“下之”。

      升麻由凉血解毒除热之功变更为升发之性，或与宋金元的医家对麻黄升麻汤、升麻鳖甲汤之药后“汗出”的理解有关，但应该主要还是与升麻葛根汤的兴起有关，历史上最著名的升麻剂当是升麻葛根汤。

      唐后医界治疗伤寒独尊仲景一家，宋元时期有斑疹、大头瘟等疫病流行。当时的医家自然会关注仲景阳毒、阴毒之类的升麻剂，《伤寒》、《金匮》之麻黄升麻汤、升麻鳖甲汤方都云取汗，但此功是否能归于升麻还难说，《小品方》卷六有治阳毒之升麻汤（即升麻鳖甲汤）说的是“毒出则汗，汗出则解”，是由汗散毒还是别的的意思？朱肱《类证活人书》卷四治疗阳毒云“宜用酸苦之药。令阴气复而大汗解矣”，方有“阳毒升麻汤”（升麻、犀角屑、射干、黄芩、人参、甘草）。《肘后》治伤寒，一二日，便作葱豉汤发汗，不汗复更作，加葛根，升麻，若不汗，更加麻黄。这里的升麻之用大概跟葛根相同，都是用于“起阴气，解诸毒”。此处两者合用，可能是升麻葛根汤的根源。

      可见以上这些古典升麻剂的所谓汗解，并非一般以为的辛热发汗作用。升麻自然也不是麻桂之类辛发热药。若退一步讲，就算升麻有些升提之性，古典中也断非主效。

      下面说说升麻葛根汤的来历。

      搜索《千金》两书、《外台》、《太平圣惠方》、《圣济总录》俱无升麻葛根汤（升麻、芍药、葛根、甘草）。但唐代《备急千金方》卷五中，治少小伤寒方，有芍药四物解肌汤，芍药、黄芩、升麻、葛根各半两，与升麻葛根汤有三味相同。《太平圣惠方》卷第八十四[治小儿伤寒诸方]中此方称芍药散（赤芍药、黄芩、升麻、葛根各半两），也是小儿方。此方宋代王实《伤寒证治》云∶“又治小儿疮疹之候，与伤寒温疫相似，疑似之间先可与之。”见刘昉《幼幼新书》（1150年）卷第十四[伤寒第八]。此说与宋代儿科医家论升麻葛根汤完全相同。但升麻葛根汤是否真由芍药四物解肌汤易黄芩为甘草而来则无法确知。清代柯琴以为升麻葛根汤是后人仿仲景葛根汤，“去姜、桂之辛热，以升麻代麻黄，便是阳明表剂而非太阳表剂矣。”见清代罗美《古今名医方论》（1675年）所引，不知此论引自柯氏何书？从升麻葛根汤出现的背景以及董汲所论看，柯琴此说非是。

      阎孝忠《阎氏小儿方论》（1119年之后）中记载有“升麻葛根汤”，此书云“钱氏已有方者，今不附录”，可知其师钱乙《小儿药证直诀》（1119年）中没有升麻葛根汤。升麻葛根汤目前最早见董汲《小儿斑疹备急方论》（约1093年）之首方“升麻散”（煮散）：“治疹未出，疑贰之间，身热与伤寒温疫相似，及疮子已出发热，并可服之方。升麻、芍药、葛根（锉炒）、甘草（炙，各一两）。上为细末，每二岁儿，服二钱，水一盏，煎至五分，去滓，温服不以时，日三夜一服。”董汲有云：“今博选诸家及亲经用有效者方，备录为书。”则此方大概也非董氏自创。董汲论此方，云“其证候未全或未明者，但可与升麻散解之。”又批评说：“大率世俗医者，斑疹欲出，多以热药发之，遂使胃中热极。”可见他并不认为升麻有升发的效用，那么此方升麻葛根之用仍应是“起阴气，解诸毒”。

      叶梦得(1077～1148)《避暑录话》云：“余崇宁大观间。在京师。见董汲、刘寅辈。皆精晓张仲景方术。试之数验。非江淮以来俗工可比也。”也就是说董汲学术属于仲景家法。

      朱肱《类证活人书》（1108年）卷第十六整卷载杂方，第一方就是“升麻汤”：“治伤寒中风头痛。憎寒壮热。支体痛。发热畏寒。鼻干不得睡。兼治小儿大人疮疹已发未发。皆可服。兼治寒暄不时。人多疾疫。乍暖脱着。及暴热之次。忽变阴寒。身体疼痛。头重如石者。升麻白芍药甘草（炙）干葛（各等分）上锉如麻豆大。每服五钱。以水一盏半。煎至八分。去滓温服。若大寒即热服。若热即温服。疮疹亦准此。服药已。身凉止药。小儿量度多少服。如老儿吃。去芍药。加柴胡一两。人参半两。雪白芍药一分。”从“疮疹亦准此”看，朱肱此方可能得自董汲。朱肱云“升麻汤解肌”，又云“肌热目痛鼻干者，阳明也。尚恶寒者。可升麻汤（杂方一）汗之。”朱肱在此书[卷第一 经络图]中，还把升麻汤列为阳明三证三方之一，即升麻汤（表）、白虎汤（经）、调胃承气汤（腑）。这样升麻就变得有点升发的意味了。

      在宋代的儿科中，升麻葛根汤是最经典的基础方。刘昉《幼幼新书》（1150年）卷第十四[壮热第二]引：“《钱乙（附方）论》（1119年）：小儿壮热昏睡、伤风、风热、疮疹、伤食皆相似。未能辨认间，服升麻葛根汤、惺惺散、（方并见本卷伤寒门。）小柴胡汤（方见伤寒头汗出门中。汤注：时呕者）甚验。盖此数药通治之，不致误也。惟伤食则大便酸臭，不消化，畏食，或吐食，宜以药下之。”阎孝忠亦云小儿方升麻葛根汤、惺惺散等是“人皆知之”。此方宋代药肆多有成药出售，陈自明《妇人大全良方》（1237年）论葛根当用家葛不用野葛时提到“多见医者赎铺家现成升麻葛根汤”。朱肱《类证活人书 》卷第二十一 云：“……（小儿）疮疹与伤寒相类。头疼身热。足冷脉数。疑似之间。只与升麻汤。缘升麻汤解肌。兼治疮子已发未发。皆可服。但不可疏转。此为大戒。伤寒身热。固不可下。疮疹发热在表。尤不可转。”《局方》中，升麻葛根汤主治是：“治大人、小儿时气温疫，头痛发热，肢体烦疼；及疮疹巳发及未发，疑二之间。”可归于所谓的传染病方。

      南宋许叔微《普济本事方》（约1132年）说“大抵透肌解热，干葛第一，柴胡次之，所以升麻葛根汤为解肌之冠也。”

      《素问病机气宜保命集》（1186年）卷上[伤寒论第六] 刘完素论仲景“四治”，云“葛根升麻之辈，因其轻而扬之法也。”卷下[药略第三十二]却又云“升麻阳明经和解药”，云“和解”则近乎“起阴气，解诸毒”之意。此书卷下[大头论第三十（雷头风附）]又云“阳明行经，升麻芍药葛根甘草（汤注：此即成升麻葛根汤也）。太阳行经，羌活防风之类。”可见升麻为阳明引经药之说也是出自刘完素而非张易水，药物归经理论古已零散有之，不过张易水将其整理提升发扬光大而已。刘完素在[大头论第三十（雷头风附）]云“夫治雷头者。诸药不效。为与证不相对也。……当煎《局方》中升麻汤。升麻（一两）苍术（一两）荷叶（一个全者），上为细末。每服五钱。水一盏。煎七分。温服食后。或烧全荷叶一个。研细调煎药服。亦妙”。但是《局方》中并无此升麻汤，《局方》升麻汤应是升麻葛根汤。刘完素[大头论]中用到的三个方子是黄芩黄连甘草汤、大黄鼠粘子芒硝汤、升麻汤，显然升麻汤不是热药。罗天益《卫生宝鉴》（1343年）称刘氏此升麻汤为“清震汤”。刘河间对升麻药性的观点似乎是比较含糊矛盾的。

      张子和（约1156～1228）已把升麻剂视为热药。《儒门事亲》卷十[六门病证药方]有云：“谓热药攻其表，桂枝、麻黄、升麻之类。”

      升麻到了张元素（1131-1234年）那里药性就发生了飞跃，确立了升提之性。张元素《医学启源》卷之下 十二〔用药备旨〕（十七）〔药类法象〕云：“升麻气平，味微苦，足阳明胃、足太阴脾引经药。若补其脾胃，非此为引用不能补。若得葱白、香芷之类，亦能走手阳明、太阳，能解肌肉间热，此手足阳明〔经伤〕风之的药也。《主治秘要》云∶性温味辛，气味俱薄，浮而升，阳也。其用有四∶手足阳明引经一也。升阳于至阴之下二也。阳明〔经〕分头痛三也。去〔风邪在皮肤〕及至高之上四也。又云∶甘苦，阳中之阴，脾痹非升麻不能除。刮去黑皮腐烂〔者用〕，里白者佳。”《<内经>主治秘要》一书云是梦中神授，实应为其自创。张元素非出于世医之家，又二十七岁才学医，不知他这类药学知识得自何处？张元素曾说：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”（见《内外伤辩》），注意他说的是“杂病”，可见他更留心于内伤杂病。张元素学术史称王道，重脾胃，有“养正”之说。其《医学启源》云“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮”，又多处提及“恐损胃气”、“恐寒伤胃气也”，又“尝戒不可用峻利食药”（见《内外伤辨》）。李杲重脾胃的思想实承自于张氏。

      张元素将升麻葛根汤归于暑热方（治疗暑毒之类），其子张璧《伤寒保命集》（又称《云岐子保命集论类要》）中用于治疗暍病（太阳中热者）之水行皮中，云“当发其汗”，小儿斑疮初起也用。如果升麻是升提阳气的热药，张氏父子用于暑热治疗怎么看都是比较奇怪的。

      李杲先著《内外伤辨》，再著《脾胃论》明晰，以内伤脾胃补不足立论。创补中益气系列方剂。其原则是“当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”（见《内外伤辨》卷中 [饮食劳倦论]）。其此类方用升麻，解说最详细的当为《内外》“升阳顺气汤”中所云：“脾胃不足之证（杲云：“阳气不足，伏匿于地中”、“地者，人之脾也”），须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道及诸经（杲云“右迁”），生发阴阳之气，以滋春气之和也；又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药，多以升阳补气名之者此也。”后人以为李杲创立升阳补气系列方剂或与麻黄升麻汤启发有关，这恐怕是误会，就算李杲研究过麻黄升麻汤，其甘温补中之剂又能与麻黄升麻汤有多大关系呢？两者相关不过都有升麻而已。何况李杲用升麻不过是因为它是引经药。李杲关于升麻升提以及补中要用升麻的观念都来自于他师父张易水，张氏《医学启源 用药备旨》云：“若补其脾胃，非此（升麻）为引用不能补”，又云“（人参）非升麻为引用，不能补上升之气，升麻一分，人参三分，可为相得也。”

      值得注意的是，李杲有说升麻是“阴中之阳”，这与张元素《医学启源》说“阳中之阴”是有所变化的，《珍珠囊补遗药性赋》中有说升麻为“阴中之阳”，不知是出自易水还是出自李杲。王好古《汤液本草》也说升麻是“阳中之阴”。 王好古还批评了朱肱如无犀角，以升麻代之之说。认为”升麻、犀角，性味相远不同，何以代之？”可见王氏并不明升麻的古典主治。

      金元医学为之一变，原因与当时疫病流行有关，如斑疹、大头瘟（腺鼠疫）之类。所以当时的医家自然会研究阳毒、阴毒之类的升麻剂，无非《肘后》阳毒汤、仲景升麻鳖甲汤之类，升麻一药自然被重视，也是当时的常用药。所以董汲疗斑疹第一方为升麻散，所以朱肱《活人书》杂方第一方、阳明第一方就是升麻汤，所以刘河间治雷头有自创三味升麻汤。李杲的脾胃理论为后世所重，功莫大焉。但其写作《内外伤辩》及《脾胃论》也缘起于一场大瘟疫，壬辰年间（1232年）四月，蒙古兵围大梁城半月之后退去（大概是军队鼠疫爆发死亡太多），李杲在京师目睹了一场死亡近百万的大鼠疫（自述），居然“误外感为内伤”（朱震亨评），以为天灾屠城为误治之“药祸”，他感慨“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”为此才写了《内外伤辩》，“免后人横夭耳”。但扶正显然是救不了这种急病的。后世史家对李杲的误会颇有诟病，范行准先生就说此误会是大悲剧后的大错误。当然这也是时代的局限，不必苛求古人。李杲其实治过瘟疫的，《东垣试效方》中有“普济消毒饮子”（亦有用升麻），李杲以之治疗“大头天行”而成名，用药并无补中之类。既有经验，不知李杲为何还会误判？李杲治脾胃之方喜用升麻大概也与当时好用升麻的医疗文化环境有关。

      张介宾在《景岳全书》（1624年）中说：“观仲景太阳证用麻黄汤，阳明证用升麻葛根汤，少阳证用小柴胡汤，此散表之准绳也。”并说升麻葛根汤“乃胃经发表之剂. 凡欲解表散邪，但表实邪盛者最宜用此。”还说“然愚谓以柴胡代升麻用之更妙。”张氏说升麻葛根汤是仲景方，大概没有看到过仲景书，而是看了朱肱《活人书》之类。

      前面说过，朱肱把升麻汤列为阳明三证三方之一，但毕竟升麻葛根汤不属于《宋版伤寒论》方剂系统，随着《伤寒论》唐后逐渐成为了中医学的圣经，其系统内的葛根汤地位也日益提升，而升麻葛根汤则日益被边缘化。柯琴在《伤寒论翼》（1674年）中，就批评后人“不得仲景阳明治表之法，妄用痘科中葛根升麻汤以主之”。他已经把葛根升麻汤排除出阳明表剂。到清初官修《医宗金鉴》（1742 年）卷四[伤寒心法要诀]中，葛根汤主治阳明表病；白虎汤主治阳明经热病；阳明腑病以三承气汤、麻仁丸下之。升麻葛根汤地位被葛根汤取代。又因为《医宗金鉴》是清代钦定官方医学教科书，影响大，这就确定了流传至今的新阳明三证三方。

      到明末清初，升麻的应用又发生起伏，这次却是因升提之性惹的祸。李时珍《本草纲目》（1578年）云：“又升麻能解痘毒，惟初发热时，可用解毒，痘已出后，气弱或泄泻者，亦可少用。其升麻葛根汤，则见斑后必不可用，为其解散也。”缪希雍《本草经疏》（1625年）言凡吐血鼻衄等忌用升麻，“误用多致危殆。”清初张璐《本经逢原》（1695年）云“升麻、葛根能发痘，惟初发热时可用，见点后忌服，为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至。”因此吴鞠通《温病条辨》（1798 年）中治斑疹也是禁用升、柴。升麻葛根汤从宋代小儿癍疹第一方到几近废用，其起伏可谓大矣。吴氏还将治疗大头瘟的效验方普济消毒饮都“去柴胡、升麻主之”，如此还能不能取效都难说，难怪后人用普济消毒饮多不从吴氏。为防发汗助热伤阴，吴氏更将升麻、柴胡列为温病禁药，此论一出，后世医家临床上用升麻便多圈在了李杲补中系列方剂上，自缚了手脚。

      清末甲午（1894年）粤港核疫（腺鼠疫）流行，黎庇留等在广州以升麻鳖甲汤重用升麻主治，活人众多，传为佳话。不知这是否升麻治疫之最后落日霞光。

      升麻及升麻剂之用如今又有所轮回复古，再度波动。今人又好用于喉痛、咳嗽、口腔黏膜病、牙痛、白塞氏综合征、发烧之类的疾病，普遍反映效果不错。

      从谢宗万先生《中药材品种论述》所述来看，升麻各地异物同名者甚多。如今一般认为“黑升麻”（北升麻、关升麻、西升麻等）是升麻正品。敦煌本《张仲景五脏论》（大约唐代成书）有云“升麻只求青绿”，则唐宋药用升麻可能重绿升麻（西升麻、鬼脸升麻，削去根皮呈青绿色），直到明末《本草原始》仍说绿升麻最佳。近代则一般认为“北升麻”、“关升麻”较佳。

      以前商品升麻主要有二大系统，大部分地区用毛良科升麻（“黑升麻”），而华南地区（广东、广西、福建）则用菊科升麻（广升麻），即麻花头的根部，学名Serratula chinensis。这种也多出口印尼、越南等地。黎庇留等治疗核疫用的难道是广升麻？存疑待考。

      2010版《中国药典》升麻：
      本品为毛莨科植物大三叶升麻Cimicifugaheracleifolia.Kom.、兴安升麻Cimicifugadahurica(Turcz.).Maxim.或升麻CimicifugafoetidaL的干燥根茎。秋季采挖，除去泥沙，晒至须根干时，燎去或除去须根，晒干。

      日本第九版药典收载的升麻为毛茛科单穗升麻(学名：Cimicifuga simplex (DC.) Wormsk. ex Turcz.)或其他同属植物的根茎。单穗升麻在黑龙江和陕西也做药用。

参考文献：

陈秦英《对<温病条辨>中禁用升麻、柴胡的看法》，《浙江中医杂志》 2008年第04期

王丹莉《升麻葛根汤的来源及临床应用》，《浙江中医药大学学报》, 1986(05)

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忍不住说一句，李东垣被人误解得多，但是并不妨碍他在临床医学上的地位
时气不同而已，这就是中医的魅力
离开了内经的理论基础，妄图用科学西医之类来解读
终究要滑向余云岫之流

再说了，离开了配伍，只是责之于一味药的药性
那有啥意义？碳可以是石墨，钻石，石墨烯
也可以是锅底灰！

而配伍一旦多于三五味，不懂阴阳五行，举手便错
这是临床实战，不是在扯理论
再说历史。历史书读得再多
对临床无益

汤一笑

历史上最著名的升麻剂当是升麻葛根汤，以后碰到咽喉痛的感冒注意试用一下，看看有什么效果。

coorus

升麻对血证肿毒确有疗效，治痔疮见效很快。

system989

升麻我一般配伍在咽喉肿痛的治疗方剂里，往往一剂病除，可见古人不我欺。