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宝宝

女 64 主述：双下肢膝盖以下广泛痛、右甚、足背足心热，走动加重，3月+。

西医诊断：局部复杂性综合疼痛。

病史简要：去年冬天外阴右侧长一疱疹，痛，12月双下肢肿，左下肢静脉血栓，双下肢肿胀疼痛，溶栓后。各种检查未见异常。

刻诊：双下肢热痛，右小腿色深，略肿按坑不明显，腿脚怕热，不出汗。站立痛不敢用力。口不干，饮水400ml左右。平时不怕冷，但穿衣服较厚，双膝盖怕风，戴护膝。精神可，纳可，无腹胀腹痛。大便1-2天一次，成形。小便不黄，有时想解但点滴。起夜1-2次。右下肢皮肤略红，足背足底触之温度较高。小腿肌肉紧张，按痛。洗脚不能用烫水，用温水，但也不能用冷水。睡眠后缓解，活动后加重。眠可，睡觉时需要抬高下肢。

舌胖略暗有齿印，舌下多瘀斑，静脉色深，舌面中间有裂纹，苔白略腻。

左寸微滑关微滑略数尺沉滑 右寸滑关滑略数尺沉滑。

师曰

这个患者腿现在有无肿

学生

踝关节看似肿的 但无按坑

师曰

有无肌肤甲错

学生

无

皮肤比较滋润的 不干

师曰

面色如何

学生

面色还好 这个患者没有其他病

学生

很少看医生的

师曰

肌肤结实还是松弛的

学生

小腿感觉是紧的 手上是松的

学生

皮肤不冷

师曰

非常好

师曰

桂枝加大黄汤

师曰

虚

用黄芪，

实

用大黄

此案先病水，然后影响到营血，营血不能濡养后，就产生了一些热和燥的症状

，

所以“

足背“足心热

”感受外邪后，“

双下肢热痛

” ， “

洗脚不能用烫水，用温水

”，而且 不但有热和燥了

还有更多的阳明证出现，如“

腿脚怕热

” “

右下肢皮肤略红，足背足底触之温度较高

” “

不怕冷

”（阳明之为病，不恶寒反恶热）“

大便-天一次

” “

翘舌难下

”

而在此基础上感受外邪后，更耗伤了营气，结果就会营弱卫强而引起了营卫不和，所以“

双下肢膝盖以下广泛痛

”，

“

走动加重

”（动则耗气），因为卫强在表，还没形成溢饮的层面，所以“

踝关节看似肿的 但无按坑

”，

“

小腿感觉是紧的

” “

右小腿色深

”（卫津凝滞）

洗脚“

但也不能用冷水

”（啬啬恶寒）

“

但穿衣服较厚，双膝盖怕风，戴护膝

”（淅淅恶风）

肢节发热

（翕翕发热）

卫津都往表上逞强去了，所以里面的就不足了，并且营卫失和则表上不解而下窍不利

，所      以“

小便不黄，有时想解但点滴

”。

“

舌胖略暗有齿印，舌下多瘀斑，静脉色深，舌面中间有裂纹，苔白略腻

”符合阳明热证的舌象

“

左寸微滑关微滑略数尺沉滑 右寸滑关滑略数尺沉滑

”符合营卫不和表证兼有阳明热像的脉象。

综上所述，此证用桂枝汤调和营卫，滋养营血，解表除热，加大黄对治阳明凸显的热邪，病机相侔，故可以运筹于帷幄之中，决胜于千里之外。

师曰

粗浅一分析，细讲可以用这个把伤寒论太阳阳明病都串一遍

还有一部分太阴病，都可以串进去诠释

学生

卫强在表，还没形成溢饮，所以不用黄芪

还有点疑问，老师

先病水，如何看出的

12月双下肢肿，左下肢静脉血栓，双下肢肿胀疼痛

师曰

12月双下肢肿，左下肢静脉血栓，双下肢肿胀疼痛，溶栓后

是的

学生

双下肢肿胀的时候，处方应该是有所不同了吧

那时候很可能是桂枝加黄芪对不

师曰

到了溢饮的层面当然需要调方

所以我补充了一些问诊

学生

如果病人有热又有溢饮水肿，就不能是桂枝大黄汤了吧？

师曰

当然

学生

那肯定用黄芪了

师曰

那一般就是越婢汤或越婢加术汤

学生

腿诊好重要

师曰

只要这些四诊资料能确保准确，就可以胜券在握

学生

老师看病用思精，很严谨，一个症状也不放过

学生

哦，明白些了，这个案出现这么多热痛，因为里实了，津液更亏了

师曰

所以我经常和患者说：我比你更了解你的身体，还会经常用病机去反推患者还会有什么症状，很多患者被问的一愣，说是啊，有这个的，我忘了说了

所以用经方思维看起病来，是一种享受

学生

比如附子汤证的病人，经血往往有黑色

学生

嗯，我现在也有这种感觉，很有挑战性，脑子一刻也不闲着光思考。跟着老师的步伐我应该能成功。

师曰

是的，附子汤证不但背冷，还会腹冷

附子汤是背冷腹冷手冷，但是上焦往往有微热之象

虚寒水饮阻碍，营分不足