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宝宝

酒客早搏高血压，浮白疗疾两未误

许某，男，36 岁。

病史： 高血压半年， 血压一般持续在160/115 ~ 120mmHg，间断服用硝苯地平、倍他洛尔等西药，有数年的心律失常病史，现在还时时早搏。

因业务关系，有长期大量饮酒史，因有朋友患高血压病来治愈而由外市远赴来诊，自诉因工作原因治病同时还得饮酒，宁愿多吃药，而无法严格戒酒。

刻诊：时时六神无主感，时胸闷气短心慌，易疲劳，须发早白，睑厚，唇紫，面萎黄，面部有黑色扁平疣，身体偏胖，大便日二行，饮食不慎或酒后大便即溏泄稀烂如黑泥，尿等待，下肢微按肿，平时无汗，夏季多汗，无头晕头痛，无口干口苦，饮水一般，纳可，无腹痛腹胀，无怕风怕冷，无肢麻节痛，眠可。

脉左右皆弦，舌淡红紫，质皱缩，舌尖有两条倒八字形裂痕。

六病：太阴病

处方：

甘姜苓术汤

炙甘草20 干姜40 茯苓40  生白术20

水煎服，7 剂

二诊：血压155/85mmHg，服用中药后即已停服所有西药。心神不定感减轻，心慌气短减轻，疲劳感减轻，面色萎黄减轻，溲已可，大便日二行，质可，尚早搏（心慌心停滞感），下肢微微按肿。脉弦，舌淡红，质皱裂痕，紫滞减轻。上方续进7 剂。

三诊： 血压130/80mmHg，偶发早搏（ 酒后），大便日一二行，质可，下肢按肿已轻微。上方续进7 剂。

四诊：血压120/80mmHg，早搏现象基本未发作，大便一行为主，偶酒后二行，疲劳感大减，自诉酒后身体亦不会和从前之沉重疲惫。上方续进7 剂。

五诊：血压125/80mmHg，大便日一行，但酒后大便质地松散，酒后基本不会诱发早搏。上方续进7 剂。

六诊：血压130/80mmHg，症状稳定，下肢按肿基本消失，早搏未出现，酒后大便松散，酒后睡眠略差，面色明显改善。上方续进7 剂。

七诊：血压110/85mmHg，症状基本同上，上方续进7 剂，嘱其日服中药一次，尽剂血压稳定即可停服。附注：患者停药一月后，因一次酒场应酬中白酒、啤酒掺饮过度而致腹痛、腹泻来诊，测得血压130/90mmHg。

【按语】

1.辨证思路

这是一组典型的《金匮》四饮中的淡饮病表现，禀赋体质的偏颇加上长期大量饮酒，导致太阴里的虚寒水饮在下焦肠间流走并且还向上冲逆。水饮的存在，既可以小便不利，也可以小便利而大便稀溏，都属下焦浊水，或影响前窍开合，或影响后窍开合。所以要重视病机，不能只看症状。

虚寒水饮流走在下焦，导致了大便次数增多，时时大便溏泄、稀烂如泥（大便色黑而稀溏，是里寒极，干姜为主药；大便色黑而燥结，是里热极，大黄为主药）。下焦的淡饮还导致了小便不利、下肢微肿等停饮症状。

上冲到中上焦的水饮除直接导致胸闷、气短、心慌等饮逆症状外，当影响到上下焦阴阳的升降化合时，就会导致六神无主、疲惫心累或者心神游移不定，甚至是思维脱逸、精神分裂等症状。

里虚寒加上水饮的存在，影响到营血的生化濡养，水盛荣血亏，肌肤失荣，就会导致面萎黄、须发白、疣痣斑点的发生。营血如江河，旺盛则流畅通达，不足则瘀积污垢，故而睑厚唇紫、舌紫皱缩、面部黑疣。

2.施治法则

本案需要温太阴、化淡饮，选用甘姜苓术汤（肾着汤），用干姜、甘草温中补益里虚寒。

方中干姜用四两，是经方中干姜的最大用量。此量见于两首方子：一是本方，治下焦虚冷水饮导致人体腰以下冷痛重如带五千钱；二是心胸中大寒痛、腹中痛的大建中汤，都是里虚寒重证。辛温的干姜配上甘补的甘草，除了温中温里，还能补益，补中以治下，制约下焦的浊饮浊气；化淡饮用的是经方中治水饮最常见的配伍，即茯苓配白术的药对，淡渗温化，非常适合淡饮性本寒的病机（在《伤寒》《金匮》二书中，茯苓、白术的配伍除了甘姜苓术汤外，还见于桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、真武汤、薯蓣丸、外台茯苓饮、当归芍药散、麻黄升麻汤、侯氏黑散等十一首方子）。

或问：此案还有营血之瘀滞不荣，如何对治？

答曰：水盛之荣亏津血滞，治水为主，治津血药为辅。甘姜苓术汤中隐含一个温补津液、温化水饮的甘草干姜汤。而干姜量为重，还有入血温血散滞治血的功效，故而《本经》明言干姜“温中止血”。古人好简略，温中即温里，有“中焦、胃”的意思，和卫比较起来，血也是里，所以也有温血止血治血的意思。再者，温胃气也是生津血的主要方法。所以一些治营血的方剂中，常常有干姜的配伍，如胶姜汤、柏叶汤、桃花汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、鳖甲煎丸、王不留行散等。如算上生者尤良的生姜的话就更多了，如小建中汤、黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤、当归建中汤、温经汤、当归生姜羊肉汤、炙甘草汤等。

【相关条文】

（1）《金匮》：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰（淡）饮。

（2）《金匮》：脉双弦者寒也，皆因大下后善虚，偏弦者饮也。

（3）《金匮》：夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

（4）《金匮》：夫短气有微饮者，当从小便去之。

（5）《金匮》：病痰饮者，当以温药和之。

（6）《金匮》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤

甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

【相关药物】

甘草，味甘平《神农本草经》：“主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。”

干姜，味辛温《神农本草经》：“主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。”

茯苓，味甘平《神农本草经》：“ 主胸胁逆气（《御览》作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”

白术，味苦温《神农本草经》：“主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，（消食）作煎饵。久服轻身，延年不饥。”

尖一

再温肾着汤，好案。

江河海

太好了，

汤枝桂

换成我，很容易往大柴胡汤的方向考虑

邓舒群

好案！有理有据！辨识准确！

jstz--123

请教楼主，炙甘草20克，七诊中都是这个剂量吗？

生姜干姜

都是上方续进，偷懒的写法，也难怪，写医案毕竟是个吃力的事，这个案腹泻，水肿，口不干，炙甘草应当量小些，生白术应当改用炒白术。此案思路清淅，初学者易学易模仿，但和很多医案一些缺少细节，这样的话也许会让初学的模仿错了。

孙敏

生姜干姜:都是上方续进，偷懒的写法，也难怪，写医案毕竟是个吃力的事，这个案腹泻，水肿，口不干，炙甘草应当量小些，生白术应当改用炒白术。此案思路清淅，初学者易学易模仿，但和很多医案一些 .. (2015-11-17 11:20) 

这个医案写得已经够可以的了[s:188]

xinxqg

本案可否用附子理中汤？

两极真元

看这医案，一个字“爽”！