近期的几则医案

沙丘沙

    1、我的爱人，45岁。素体虚弱，身高1.54米，体重103斤。于2008年12月24日起，每日大便3－5次，伴腹痛，有不消化的食物和冷冻粘液，无后重，无发热，畏寒怕冷，舌苔白略厚，脉沉细而软，先用哈药六厂的泻痢停，每次两片，每日2 －3 次，服药两日，无效。改附子理中汤：太子参20克，干姜20克，白术20克（土炒），甘草20克（炒），附子10克，嘱其煎成分三次温服，她嫌服三次麻烦，就自作主张，一剂药分两次服，服药三剂，腹泻停止，畏寒减轻，于服完第三剂时，大便时，排出许多寒气。诊其脉，左尺尤弱，于上方加熟地15克，继续服用。
    讨论：因西药服用方便，大多数情况下，我还是首选西药。不效时才考虑用中药。理中汤不复渣重煎，虽重用干姜，药味不辣，若复渣且与关煎分服，则次煎辛辣难以下咽。我不般多遵仲景法，不复渣。头煎多取其气，为阳；次煎多取其味，为阴。从这里也可以看出经方重视阳气的一面。况经方所用之药，药味不多，也无昂贵之药，何必心疼哪点药渣！
    2、患者，男，20岁，本村人。于2008年11月23日，开始发热。肌注安痛定、地塞米松、羚羊角注射液，汗大出，热退复升，如此用药两天。于25日早晨，再度发热，体温40度，口渴，恶寒，脉滑数。要求输液治疗。我见呈现典型的白虎汤证，便劝患者服中药，患者同意。处白虎汤加蝉退：石膏100克，知母30克，甘草（炒）15克，粳米30克，蝉退5克，加水1200毫升，煎取500毫升，分三次温服。
次日复诊，体温正常。患者很高兴，言服药后特别舒服，比原先扎针舒服得多。上方继用一剂。一周后随访，未复发。
    讨论：当今临床实际，未用过西药而直接找中医的情况不多。尽管用过西药，但只在患者呈现某一方证时，投某方仍然有很好的疗效。
    3、患者，男，7岁。于2008年12月20日晚上9点请我出诊，见头痛发热38.5度，不恶寒，口干，唇红，上腹部疼痛，无汗，脉浮数有力，两关尤甚。我本想为患儿肌注解热剂，其母反对，坚持要服中药。用小柴胡汤加减：北柴胡30克，半夏10克，甘草（炒）10克。石膏30克，枝子10克，豆豉10克，白芍10克，太子参10克，生姜4片，大枣4枚（掰），加水1200毫升，煎取400毫升，分三次温服。
当时的思路是，因腹痛，故遵仲景法去黄芩加白芍；因口干唇红而加石膏；因两关浮数有力，考虑可能有食积，故合枝子豆豉。虽病人取走了药，心中还是有些不安，维恐半夜热不退又来砸门。一夜无事，我想肯定是热退了，十天之后遇其母，言服药汗出热退，因家中有小柴胡颗粒，就没有复诊。
    讨论：此患儿就是几年前输液半年，最后用小建中汤治好的患者。难怪其母对中药情有独钟。看来，经方的宣传，疗效是根本。当时我是既高兴又害怕，高兴患儿的母亲的正确选择，可以避免患儿一见发热就输液带来的痛苦和伤害，害怕方药不中病，让患者的家属对中医失去信心。

神农派

沙兄的文章我特爱看，实，而且思路明确。
案一中，我平常准备的是附子理中丸和葛根芩连片，冷泄用附子理中丸，热痢用葛根芩连片，用量都是说明书的一倍。就我数次泻泄自治的情况，只要药证相符，通常都是一服而止，超过一小时不止就表示不对证，无须等一天两天才定。当年住院时一天腹泄一二十次，医院也没什么办法，后来老妈一把草药加红糖煎汤给我喝，一服五分钟内即止，所以我十分注重药效的时间。
案二中的年轻人体质较好，现在的人有呈白虎汤证的发烧不多啊。。
案三中的小孩之症即是胡希恕老所说的小孩发热常见之小柴胡加生石膏证（腹痛去黄芩加白芍），不加栀子豆豉应也无妨，肯定是一剂见效的。感谢这位母亲的坚持，感谢她对你的信任，感谢她对中医的信任。。。

医学生

楼主的临床思维很清晰，中医功底很厚

黄煌

个案的总结是训练中医临床家的基本功。治疗的过程、识证的要点、用方的思路要清楚。按语或讨论是分析，是总结，是探索，需要多花笔墨。沙丘沙先生的医案多是临床亲身实验所得，分析也都依据经典，可师可法者甚多。

lingyunke

不错。好帖

q7w4gn

实实在在的经验总结和理论探讨，读来使人收益匪浅。

沙丘沙

再读原文，发现有两处笔误，特此更证：“关煎”应为头煎，“不般”应为一般。给大家阅读带来不便，再次致歉。

sld639

朴实，中医就需要这样的疗效，农村还是很信任中医药的

pingxinzhai

很好，谢谢分享

zure

好案，对于附子理中汤只煎头煎的方法还是第一次听说，看来以后要试试，因为干姜的辣味是够厉害的。
二案请教沙先生：加蝉退是何意？

云中居士

取“退”“散”之意？？？老纳请教前辈

赤脚医生

引用楼主沙丘沙于2009-01-03 16:40发表的 近期的几则医案 :

    1、我的爱人，45岁。素体虚弱，身高1.54米，体重103斤。于2008年12月24日起，每日大便3－5次，伴腹痛，有不消化的食物和冷冻粘液，无后重，无发热，畏寒怕冷，舌苔白略厚，脉沉细而软，先用哈药六厂的泻痢停，每次两片，每日2 －3 次，服药两日，无效。改附子理中汤：太子参20克，干姜20克，白术20克（土炒），甘草20克（炒），附子10克，嘱其煎成分三次温服，她嫌服三次麻烦，就自作主张，一剂药分两次服，服药三剂，腹泻停止，畏寒减轻，于服完第三剂时，大便时，排出许多寒气。诊其脉，左尺尤弱，于上方加熟地15克，继续服用。
    讨论：因西药服用方便，大多数情况下，我还是首选西药。不效时才考虑用中药。理中汤不复渣重煎，虽重用干姜，药味不辣，若复渣且与关煎分服，则次煎辛辣难以下咽。我不般多遵仲景法，不复渣。头煎多取其气，为阳；次煎多取其味，为阴。从这里也可以看出经方重视阳气的一面。况经方所用之药，药味不多，也无昂贵之药，何必心疼哪点药渣！
    2、患者，男，20岁，本村人。于2008年11月23日，开始发热。肌注安痛定、地塞米松、羚羊角注射液，汗大出，热退复升，如此用药两天。于25日早晨，再度发热，体温40度，口渴，恶寒，脉滑数。要求输液治疗。我见呈现典型的白虎汤证，便劝患者服中药，患者同意。处白虎汤加蝉退：石膏100克，知母30克，甘草（炒）15克，粳米30克，蝉退5克，加水1200毫升，煎取500毫升，分三次温服。
次日复诊，体温正常。患者很高兴，言服药后特别舒服，比原先扎针舒服得多。上方继用一剂。一周后随访，未复发。
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沙丘沙

引用第9楼zure于2009-01-08 14:43发表的  :
好案，对于附子理中汤只煎头煎的方法还是第一次听说，看来以后要试试，因为干姜的辣味是够厉害的。
二案请教沙先生：加蝉退是何意？

因患者尚有恶寒存在，加蝉退以解表。

何运强

引用第12楼沙丘沙于2009-01-09 15:57发表的  :

因患者尚有恶寒存在，加蝉退以解表。

此法张锡纯先生多用之！