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宝宝

剧烈呕吐 两药而除

张某，男，24岁。
初诊日期：2010年1月2日。
病史简要：晨饭后呕吐食物五天。
刻诊：患者每次晨饭后剧烈呕吐，食物呕出后又呕吐黄色稠痰，服西药及输液无效。无汗，两肩如透风感，无口干，轻微口苦，夜间饮水多则夜尿两行，大便日一行，时干时稀，无腹痛腹胀。
脉沉弦，舌红嫩苔黄白腻粘。
六病：太阴病
处方：小半夏汤
生旱半夏60 生姜80
水煎服二剂。
二诊：药服一剂，翌晨即不再呕吐，伴随症状皆效。
原方续进四剂巩固疗效。
按语：
1、 辨证思路：
患者剧烈呕吐胃内容物及涎液，饮食难下，这是典型的太阴淡饮上逆，由于淡饮冲逆到上焦和表位，寒凉所迫，所以会有两肩透风感；水饮阻碍了津液的上承，妨碍上焦之火不能息息下行，所以会口苦、饮水偏多；而太阴虚寒的状态又不化水饮，所以尿略多，大便时稀，又因为水饮的存在，津液敷布失常故而也可以大便时干。
脉沉弦是里有寒饮的脉象，舌红嫩苔黄白腻粘也是典型水饮氤氲之舌象，并且也不能一见黄腻苔就诊断为湿热，因为很多水盛郁阻还未发展到以热为主时就会出现黄腻苔，这也与三焦不利，上焦阳火不能下行有关，饮阻去而微热自消。
2、 施治法则：
综合分析，此证以淡饮冲逆为主要病机，所以施治的发力点在于温化寒饮，降逆止呕，兼顾表位。选择的方子是《金匮》的小半夏汤，本方用药简洁凝练，是经方中降逆化饮止呕开胃宽中解郁的基础方。病机方证相应，故而取效迅捷。
3、 相关条文：
《金匮要略淡饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉沉者，有留饮”。
《金匮要略淡饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉双弦者寒也，皆因大下后善虚，偏弦者饮也”。
《金匮要略呕吐哕下利病脉证之第十七》：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”
4、 引申思考：
<1> “脉双弦者寒偏弦者饮”思辨
在《金匮要略淡饮咳嗽病脉证并治第十二》有：“脉双弦者寒也，皆因大下后善虚，偏弦者饮也”一语。前之注家，多随文附会，认为这一句是说脉得双弦者是寒，是过用下法后导致的，一边脉弦，一边不弦是饮，甚至临床很多医者竟以一边脉弦就诊断为是饮病，还自认为是得仲圣心法，殊为可叹。
笔者认为，首先，这句话是一个倒装句，调整语序后应为“脉双弦者寒也，偏弦者饮也，皆因大下后善虚。”描述的是四饮的基础淡饮的成因和脉象，意思是说：淡饮这个病，最常见的病因就是过下误下后导致里虚胃虚，寒水生成于下焦肠间。那么，淡饮就包涵了两个性质的病机，一是虚寒，二是水饮，故而又言“病淡饮者当以温药和之”，而经方的辨证施治是分的很细的，到底是用温补呢还是用温化呢？当然这就要辨别虚寒重还是水饮重了。分辨的眼目之一就是脉象，寒性收引则弦，脉双弦，就说明寒重（参见《金匮要略?呕吐哕下利病脉证之第十七》：脉弦者，虚也，胃气无余。）；水性涣散则不弦，水饮为主的，脉就收不那么弦了，大多就是相兼脉了，比如弦滑、弦缓、弦浮等等，也就是说这个“偏”字，是“偏向于xx”的意思，也就是相兼的意思。
<2>淡饮考：
《金匮》的四饮，在现行的宋版《金匮》中，一曰痰饮；二曰悬饮；三曰溢饮；四曰支饮。而在宋前各种收录张仲景医文的书籍中，如晋代的《脉经》、隋代的《诸病源候论》、唐代的《千金翼方》中，痰饮俱作为“淡饮”。
现在通行的宋本《金匮》是北宋初年翰林学士王洙在翰林院蠹简中得到了三卷仲景的一个叫《金匮玉函要略方》本子抄录而成的，“录之以传士流”，再后来（大概二十年后）精通医术的朝官林亿等人校正而成了现在我们看到的这个版本。
而在最接近仲景时代的晋太医令王叔和的《脉经》的卷八就是《金匮》的另一个版本，收录了《金匮》的大部分内容，在第十五章节中就包含了宋本<痰饮咳嗽病脉证并治第十二>的条文，篇名是《平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五》，名称分类比宋本《金匮》更完美，更重要的是它称为“淡饮”而不是“痰饮”，一个“痰”字，往往会禁锢了学者的思路，向“稠浊者为痰，清稀者为饮”“积水成饮，饮凝成痰”等这些后世的理论靠拢，大失经方本意，不利于展开辨治。
考“淡”字，《广韵》释意：“水满貌”，又《广韵》《集韵》（《广韵》、《集韵》，北宋官修韵书，其最重要的蓝本是隋代的《切韵》，曾在敦煌出土过残卷，正如《切韵》的作者陆法言在序言中所说：“因论南北是非，古今通塞，欲更捃选精切，除削疏缓，萧颜多所决定”，是对隋前汉语语系的一次总结），皆曰淡或作澹，可见在宋前，淡和澹是通用字，同音同义。比如西汉枚乘的《七发》中有“上有千仞之峰，下临百丈之溪；湍流遡波，又澹淡之。”之句，两字并用；又如东汉曹操（生于公元155年，卒于公元220年，与后世学者考证的张仲景的生卒年谱<约公元150-154~公元215-219>基本重叠）与仲景为同年，曹操在公元207年东征乌桓的时候(与张仲景撰写《伤寒杂病论》的年谱相近，《伤寒杂病论》的撰写不会早于建安元年即公元196年，不会晚于仲景最晚卒年219年)，写了《观沧海》的四言名篇，有“东临碣石，以观沧海；水何澹澹，山岛竦峙”之句，而通观此篇，有很明显的化裁借鉴了宋玉《高唐赋》的文气，更何况在《高唐赋》中即有“濞汹汹其无声兮，溃淡淡而并入…..若浮海而望碣石…..徙靡澹淡，随波暗蔼”等句。可见在汉前，澹淡、澹澹、淡淡这些字词是通用的，《广韵》《集韵》：“澹淡，水播扬貌”，则这些词组是用来形容荡漾、汹涌、澎湃、激荡、上溯、潮汐的江河湖海的水（特别是自然界的寒冷的、有冲击力和急迫力的水）状态的词组。而这非常符合淡饮发于下焦肠间，走串上逆的特点与淡饮性本寒的特性，如《金匮》曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之淡饮”；又曰：“病淡饮者，当以温药和之”。
<3>半夏伍生姜为“降逆化饮、止呕开胃、宽中解郁、解寒湿表”之方根
半夏配伍生姜，组成的最简方是《金匮》中的小半夏汤，本方用药简洁凝练，作为方根，是经方中降逆化饮、止呕开胃、宽中解郁、解寒湿表的基础方，而尤以前三条功效为主。
由于这组功用，半夏配生姜还见于生姜半夏汤（胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕）、小半夏加茯苓汤（卒呕吐，心下痞）、小柴胡汤（嘿嘿不欲饮食、胁下硬满、心烦喜呕）、大柴胡汤（呕不止）、柴胡桂枝汤（微呕）、柴胡加芒硝汤（胸胁满而呕）、葛根加半夏汤（呕者）、黄芩加半夏生姜汤（干呕）、生姜泻心汤（心下痞硬，干噫食臭）等方证条文。
在上面这些方证条文中，都有呕的症状，可见这是此方根的主症。在病机中都存在胃气壅滞和水饮阻逆，都有中上焦郁塞不通，并且都可以兼见轻重不一的表证，条文中明言兼见表证的有：
小柴胡汤（《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风；《伤寒论》99条：伤寒四五日，身热恶风，头项强；《伤寒论》144条：妇人中风，七八日，续得寒热；《伤寒论》266条：本太阳病不解，转入少阳者。）；
大柴胡汤（《伤寒论》165条：伤寒发热，汗出不解。）；
柴胡桂枝汤（《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热微恶寒…外证未去者。）；
葛根加半夏汤（《伤寒论》33条：太阳与阳明合病）；
黄芩加半夏生姜汤（《伤寒论》172条：太阳与阳明合病。）
剩下的生姜半夏汤、小半夏加茯苓汤、柴胡加芒硝汤、生姜泻心汤虽然条文证没有明显表证的描述，但是根据药症推衍，也是可以兼有轻重不一的表证的。
半夏配伍生姜作为方根还见于：
越婢加半夏汤（降逆化饮，解寒湿表）；
泽漆汤（降逆化饮，解寒湿表）；
柴胡加龙牡汤（降逆化饮，宽中解郁，解寒湿表）；
厚姜半甘人参汤（降逆化饮，宽中解郁，解寒湿表）；
半夏厚朴汤（降逆化饮，宽中解郁）；
旋复代赭汤（降逆化饮，宽中解郁）；
温经汤（降逆化饮，宽中解郁）；
同理，无论是否在条文证中有描述，上面这些方子也都可以兼有轻重不一的表证。
总之，半夏配伍生姜可以有呕止呕，无呕宽中解郁；有表解表，无表散寒化湿，简约来说就是经方中关乎表、饮而以饮为主之病机的基础方根。
附：
半夏
《神农本草经》：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
《名医别录》：消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎，疗痿黄，悦泽面目。
生姜（干姜）
《神农本草经》：干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。
《名医别录》：生姜，味辛微温，主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐。
小半夏汤
半夏（一升） 生姜（半斤）
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。
《金匮要略呕吐哕下利病脉证之第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
生姜半夏汤
半夏（半升）生姜汁（一升）
上二味，以水三升，煮半夏取二升，纳生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一服。止，停后服。
《金匮要略呕吐哕下利病脉证之第十七》：病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
小半夏加茯苓汤
半夏〔一升）生姜（半斤）茯苓（三两）
上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤生之。
小柴胡汤方：
柴胡（半斤） 黄芩 人参 甘草（炙） 生姜（切，各三两） 大枣（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，（一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛）小柴胡汤主之。 服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。
100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。
101．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
103．太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。
148．伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。
229．阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
231．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
379．呕而发热者，小柴胡汤主之。
394．伤寒瘥以后更发热，小柴胡汤主之。
《金匮要略妇人产后病脉证治第二十一》：产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。