经方擂台医案第105期：胸痛、胸闷案

cofieco

本人为非职业医者，自感可圈可点的案例不多， 敬请各位谅解。今选三年前的一个医案，写的有些凌乱， 敬请诸位斧正。

郑xx, 女，年龄53，本人亲戚，于2014年元月19日以“胸痛、胸闷”求诊。
病人系农民，体格健壮、中等偏胖，原来经常在建筑工地扎钢筋。生活中食盐摄入量较常人偏多， 有高血压病史。自言进入这个冬季以来，胸闷、胸痛，喘气急或劳动时胸口疼痛加重， 胸闷、胸痛尚可忍受，近一个月以来已不耐劳作，疼痛逐渐加重。 还言可能快要闭经了，自从去年以来， 月经量非常大（自言有把血淌完了的担心），有紫黑色血块，经期基本正常。膝关节疼痛，天气变化时疼痛加重。近一年多来，在建筑工地劳作一天，下午会感到下肢有明显的肿胀感，踝关节有轻度水肿、有轻度凹陷压痕。在2013年的5月份， 在建筑工地上被从脚手架上掉下的钢管击中背部，当时到医院检查只发现后背有不很严重的钝挫伤，未发现其他组织器官有异常。近来胃口有点差；舌苔白略腻、水滑，舌略有齿痕，舌下静脉无异常。大小便无异常。脉沉细弦略迟。
鉴于病人叙述的症状散乱，要求其女儿给其做一下空腹腹诊（不能称其为腹诊，只能是说做一下胸腹部的触诊），心下和小腹部压痛明显、拒按，胸胁部无抵抗、无压痛，其它无明显异常。

本人担心合方不当影响疗效， 随处两方， 交替服用：
处方一：（真武汤合五苓散、当归芍药散、桂枝茯苓丸加牛膝、黄芪）：  
制附子20克，茯苓20克， 白芍15克， 赤芍15克，猪苓20克，泽泻30克，苍术20克，肉桂10克，桂枝10克，炙甘草10克  干姜10克， 丹皮15克,桃仁15克，当归15克，川芎15克，怀牛膝30克 黄芪40克。  10剂，水煎2次取液混匀，每剂日温服2-3次。
处方二：（经方合方） ？？   6剂，水煎2次取液混匀，每剂日温服2-3次。

服用方法有2种： 方法一是：以上2个方子交替服用，处方一吃2天， 处方二再吃2天， 再回来处方一2天，处方二再吃2天 ……处方二吃完后， 固定吃处方一。
另外一种服法是：处方一连着吃5付， 再吃处方二3付， 再回来处方一5付，处方二再吃3付。
为图方便，病人选择了第二种服法。

病人吃完以上16剂药后（离春节还有3天），胃口转好，身体有劲了，胸闷、胸痛明显改善，膝关节疼痛和踝关节水肿减轻。由于忙于春节， 随停药到了正月十二。正月十二又到药店拿处方一10剂， 处方二6剂， 服法不变。

此后病人多次表白胸闷、胸痛治好了， 建筑工地和农地劳作没有任何问题，下肢水肿也好了，膝关节疼痛也明显减轻。 月经如何，一直没有听到她再言过，想必也好了。

请您处方，赐教， 希请写明

具体方药剂量及思路。

  
处方二:  

千里马

人参汤 合 桂枝生姜枳实汤。  处方一治寒、湿、瘀，剩下的处方二就是治 胸痹。病人胸痹且阳虚，不能妄自攻破，故 人参汤 补土以生金，同仲景治肺的思路一致。 但只一个人参汤，太缓，配合 桂枝生姜枳实汤，以驱寒、饮之邪，破积聚之气。

感觉楼主的两大方子啰嗦了点，本人不才，可否：附子人参汤加茯苓、杏仁    合  桂枝生姜枳实汤，再加 桂枝茯苓丸（不改为汤）？ 请多多指教

yiguiran

枳实薤白桂枝汤+人参汤

小中医马

瓜蒌薤白半夏汤合温经汤

尖一

胸闷、胸痛，喘气急或劳动时胸口疼痛加重，舌苔白略腻、水滑，舌略有齿痕，舌下静脉无异常。脉沉细弦略迟。病位主诉在胸，有寒凝痰湿之义。其它症状均提示有肾虚水饮及瘀血停滞；但处方一已针对。故处方二：瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤。其它，如我个人之见，可以瓜蒌薤白半夏汤合真武汤合桃红四物汤，而不分方一或方二。

老张中医

患者既有虚症（肾阴阳两虚，阳虚为主），又有实症（水饮凌于胸腹）。

水饮是否夹痰夹血瘀，从表述中看不出来。

但楼主的用方，有点太面面俱到。

实在看不出需要如此开方。

cofieco

老张中医:患者既有虚症（肾阴阳两虚，阳虚为主），又有实症（水饮凌于胸腹）。

水饮是否夹痰夹血瘀，从表述中看不出来。

但楼主的用方，有点太面面俱到。
....... (2015-10-24 15:20) 

若按照脏腑辨证， 真的有些理不清。 若是按照六经辨证和方正对应， 似乎容易了许多。腹诊可以作为辨证处方 的重要依据。

五角星虹

瓜蒌薤白白酒汤合枳实薤白桂枝汤

老张中医

cofieco:若按照脏腑辨证， 真的有些理不清。 若是按照六经辨证和方正对应， 似乎容易了许多。腹诊可以作为辨证处方 的重要依据。 (2015-10-24 17:09) 

根据我的经验，六经辨证很多病是顾忌不到的，以外感为例，表热伤阴、暑湿夹寒、气阴两虚表虚不固、肝气郁结营卫不调、风寒夹湿束于肌表、风寒夹湿客于少太、邪入原膜、邪入少阳脾湿不化、热邪滋盛引动肝风等等。
在五脏内伤上面，需要仲师之后大量的医学经验来治病，远非六经辨证可概括。

看病是非常复杂的事情，病在何处，是病在脏腑，还是经络，是虚是实，何为主因，何为被动的致病因素，比例多少，用药的斟酌，每一味药所起的作用，何所加，何所减，均需清清楚楚。

爱山

大柴胡汤 合桂枝茯苓丸

cofieco

小结（基于当时的处方考虑）：
1. 腹珍进一步确认其少腹急结、淤血证的存在，同时也认证了当时对其胸闷、胸痛直接诱因的判断---5月份背部的外伤是其主要诱因。
2. 六经辨证属少阴太阴合病， 兼寒饮内停、淤血。基于寒饮内停、寒饮上逆（阴虚水泛）， 內饮外邪表不解， 故处真武汤合五苓散； 基于少腹急结、淤血， 是桂枝茯苓丸证， 考虑患者已近闭经年龄， 需顾及血水之变， 故合当归芍药散。真武汤合五苓散、桂枝茯苓丸证、当归芍药散为处方一。
3.心下按之痛、拒按， 是小陷胸汤证； 处方二即针对其胸闷、胸痛主诉，处枳实薤白桂枝汤合小陷胸汤 （处方2）： 黄连5克， 姜半夏15克， 全瓜蒌（碎）50克，枳壳12克，厚朴12克， 桂枝6克， 薤白15克。

cofieco

[枳实薤白桂枝汤+人参汤 (2015-10-23 15:35) 
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我认为 yiguiran的处方较接近我当时的处方思考。建议 yiguiran为下一期（106期）的擂主。妥否，请版主 定夺。

cofieco

建议 yiguiran为下一期（106期）的擂主。妥否，请版主 定夺。

雪子

yiguiran:枳实薤白桂枝汤+人参汤 (2015-10-23 17:48) 

恭喜您抢得经方医案擂台擂主，请在下周五之前发布第106期擂台医案，格式照旧。

谢谢各位参与！

雪子

cofieco:[枳实薤白桂枝汤+人参汤 (2015-10-23 15:35) 

....... (2015-11-05 10:29) 
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恭喜“yiguiran”坛友抢得第106期擂主！