徐景藩治疗慢性肝炎８法

wangqixian

　　江苏省中医院徐景藩教授从医60余年，秉承家传，通晓古今，学贯中西，在治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。本人有幸参加国家中医药管理局第三批全国老中医药专家学术经验继承工作，师从徐老，侍诊左右，兹总结归纳徐老治疗慢性肝炎八法。
　　1.化湿运脾法
　　慢性肝炎患者常因湿困脾土而致运化失职，出现脘腹闷胀不适、食后胀甚、食欲不振、口黏欲吐、肢体困倦、神疲无力、大便溏泄、舌苔白腻或垢腻、脉濡等，日久则机体日趋衰弱。徐老认为，此时当务之急应想方设法启脾进食，使消化吸收功能尽早得以恢复。但治病必求其本，脾湿不化，便无从达此目的，故宜先投用化湿运脾法。临床运用之时，尚须注意清温之分，湿兼热者当用清化，湿兼寒者宜投温化，至于有虚实夹杂之象者，又当酌情兼顾。
　　主方选茵陈平胃散、四苓散等。常用药物：茵陈、藿香、苍术、厚朴、陈皮、半夏、猪茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等。若湿热重，苔见黄厚腻者，加黄连、蔻仁；苔见灰厚腻者，则黄连与草果仁同用；兼有湿浊，厌油纳差者，加佩兰、冬瓜子、炒楂曲、生麦芽；湿阻气滞，腹胀甚者，加大腹皮、槟榔、木香等；脾虚明显，知饥食少，纳后不运，苔薄白者，加党参、干姜、炙草，苍术换白术；脾阳虚而病久不已，舌质淡，可加附子、干姜等温运化湿之剂。
　　2.疏肝运脾法
　　王旭高《西溪书屋夜话录》有云：“肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝。”徐老认为，慢性肝炎患者，往往由于疾病缠身，久治不愈而有情绪低落、心情抑郁、肝区或两胁下隐痛作胀、口苦等肝失条达，肝郁气滞的表现，肝郁失疏，则易乘侮脾土，故临床除有肝郁之证外，又可伴脘腹痞满、纳谷不香、四肢乏力、大便易溏等脾失健运的表现。此时治疗，徐老强调应重在疏肝，肝气得舒，则脾运可复。且疏肝之法是中医药最具优势特色的疗法，是目前西医学无法比拟的。然脾运受制经久，每可兼有湿邪，因此，运脾化湿之品也常须参用，更有病久而入络者，则又当兼通血络。
　　主方有逍遥散、四逆散、四君子汤、六君子汤等方。常用药物：柴胡、白芍、枳壳、郁金、香附、延胡索、党参、白术、茯苓、炙草等。若便溏苔腻者，加苍术、厚朴、炒楂曲；腹胀纳差者，加木香、砂仁；肝区疼痛明显者，加路路通、橘络、当归、红花、丝瓜络、王不留行等通络止痛之品。
　　3.柔肝健脾法
　　慢性肝炎病人常有情绪不畅，肝郁日久，肝阴暗耗，则肝失所养，此时，如用疏肝行气之法进治，由于疏肝理气大多为辛燥之品，益伤肝阴，反致愈疏愈甚，因此，当用柔养肝阴之法，方可复其条达之性。但柔养肝阴之药，性多滑润，对于脾虚者，殊非相宜，且肝郁易于乘脾，而脾虚又易受肝制，所谓“土虚木贼”是也，因此，健运脾气益显重要。而运脾药中也有不少辛香燥热之品，因肝之阴血已伤，也当审慎用之。
　　由于既不能过凉，也不可过温，所以具体运用时也颇多讲究，选方遣药也往往灵活多变。温凉兼顾之方，徐老认为归芍六君汤最为适宜。盖当归味甘，辛温而润，补血润燥，为血中气药，长于动而活血，辛香性开，走而不守，甚合肝之特性；白芍苦酸微寒，养血柔肝，缓中止痛，敛肝之气，为血中阴药，善于静而敛阴，酸收性合，守而不走，二药合用，辛而不过散，酸而不过收，一开一合，动静相宜，配合六君子汤，养血柔肝，收敛肝气，健脾益气，对慢性肝炎肝阴不足、脾气亏虚之证尤为适宜。
　　若气虚明显者，加炙黄芪；肝阴血虚明显者，加炒熟地、枸杞子等；食欲不振、便溏次多者，去当归，加焦楂曲、炮姜、炒谷麦芽；齿衄、鼻衄者，加丹皮、白茅根、水牛角、茜草、旱莲草等。
　　4.养阴柔肝法
　　肝居膈下，藏血而主疏泄。可知肝既藏血，又蓄津含液。血与津液皆为有形物质，属阴，充于肝体之中，故有肝阴之称。徐老强调：“肝阴宜充，而惟恐不足。”盖阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权。而阴虚则火旺，火旺则液亏，正不御邪，病难痊愈。
　　一般慢性肝炎常有湿热邪毒久羁致病。热为阳邪，阳盛每易伤阴，湿郁经久生热，亦必伤津耗液，况慢性肝炎多由急性转变而来，病之早期，或过用苦寒，或多用辛燥，亦常可导致伤阴，也有素体阴虚之人，初感湿邪亦易从热化。故慢性肝炎表现为阴虚证型者也每常多见。当此之时，徐老强调，肝阴宜养，法在柔润，取药宜甘。盖阴主内，生静，喜柔。柔者缓也，柔能制刚，润可生津，津液足则血有源，甘能补能守，其性和缓，能缓肝之急，助肝之用，益肝之体。选药之时，徐老尤推崇石斛一味，盖石斛性寒味甘，本乃润养肺胃之品，然五脏相关，如滋水可以涵木，养肺也能养肝，徐老认为本品用于慢性肝炎阴虚患者，不仅有养肝作用，尚能行瘀活血通络，预防肝硬化，现在广泛用于治疗血管性疾病的通塞脉片、脉络宁即以石斛为君药，其通络活血作用可见一斑。运用此法，如见虚火偏炽者，每可酌配清泄之品，但总以柔养为其大旨。因苦寒太过，亦难免有伤阴之弊。
　　此外，徐老认为，慢性肝炎多呈阴虚邪恋之候，阴虚则病长，阴足则病退。肝为刚脏，慢性肝炎患者即使无明显阴虚之象时，临床用药也当兼顾肝阴，若肝阴一亏，一则说明患者可能久病，另则说明病情较深，治疗相当较难，所谓“阴虚难复”。
　　主方可选一贯煎、调营敛肝饮、滋水清肝饮等加减。常用药物如炒生地、当归、白芍、石斛、北沙参、大麦冬、何首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子等。若夜间汗出多者，加鲁豆衣（或野料豆）、浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨等；失眠甚者，加合欢皮花、百合、酸枣仁、五味子等；头晕目眩者，加白蒺藜、明天麻、桑叶等；肝火亢盛、面热颧红者，加黑山栀、丹皮、水牛角等。
　　5.双补脾肾法
　　此法属脾肾同治，多用于慢性肝炎迁延日久或体质素弱，脾肾两亏者，症见面色萎黄或苍白、肢面轻度浮肿、神倦便溏、食欲不振、腰膝酸软、间或滑泄阳痿、苔薄白、舌淡胖或有紫气、边有齿印、脉小弦细软。脾为后天之本，肾为先天之本，久病累及根本，其病多已深重。徐老认为，久病不复为之损，久损不复为劳，脾肾已亏，病已到虚劳，治疗甚为棘手，也难以恢复。此时，治之之法，当遵“治病必求其本”之旨，抓住要害，径从脾肾入手。当然，临床具体运用此法治疗时，又当细分阴阳，偏脾偏肾，兼气兼血等不同，悉心体会，务使妥帖。
　　主方宜右归丸加减。常用药物：山药、生地、山茱萸、炒党参、炒白术、茯苓、枸杞子、鹿角片、菟丝子、怀牛膝、杜仲、炙甘草。若晨起腹泻或便溏次多者，加煨肉果、补骨脂，去牛膝、熟地；气虚甚者，加黄芪、紫河车；肝区痛甚者，加木瓜、九香虫；面肢浮肿较著者，加胡芦巴、仙灵脾、玉米须、等。
　　6.清金制木法
　　王旭高《西溪书屋夜话录》提及此法时云：“肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。”观其用药则为沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明之类。可见实际上这是一种通过清养肺阴来达到平泄肝火目的的治疗方法，由于重点在肺，药宜轻柔，多以润肺生津之品为主，故与填补肝肾之法不同。
　　主方沙参麦冬汤加减。常用药物：南北沙参、麦冬、肥玉竹、黄芩、川百合、芦根、白芍、丹皮、生甘草等。伴经常低热者，加青蒿、白薇、银柴胡、地骨皮；有盗汗者，加浮小麦、红枣、煅牡蛎；口干甚者，加川石斛、冬瓜子、天花粉；溲赤者，加生地、木通、竹叶。
　　7.行气活血法
　　慢性肝炎常有情志不畅，肝郁气滞，病情反复、迁延，病程较长，久病入络，久病多瘀,终成气滞血瘀之证，症见肝区隐痛或如针刺、痛有定处、胁下癥积、有血痣或血瘘、面色晦滞无华、时有齿衄、舌质紫或有紫瘀点、脉弦小或细涩等。徐老认为，本病若经久不愈，则多有瘀血内阻之候，此时应考虑采用活血化瘀之法，或在辨证基础上佐以活血化瘀。瘀血有轻重之分，轻者通络即可，重者每需攻逐，然攻逐之品易伤正气，其间又当权衡患者体质之强弱，不可孟浪草率。留瘀坚着，体质强实者，攻之，可望短期收效并控制病情进展。若体质亏虚者，必不耐攻伐之品，如勉强为之，则正气更伤，反易生他变。故使用时，一则掌握中病即止之原则，二则配伍扶正之品，或健脾益气，或养阴和营等，临床当灵活处理，如遇有出血倾向者，则又须酌配行瘀止血之品。又“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀益甚，故运用活血化瘀，当配伍疏肝行气之品，以助气血流通。
　　主方当归活血散、复元活血汤、血癥丸、桃红四物汤等方加减。常用药物：当归、赤芍、白芍、丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、甘草、鳖甲、延胡索、柴胡、香附、参三七等。气虚者，加党参、黄芪、白术；肝区痛甚者，加九香虫、炙乳香、炙没药、地鳖虫。或配合活血止痛药外敷，常可收得较好疗效。如积瘀经久难化，可加用炮山甲、水蛭、地鳖虫、水红花子、泽兰等。出血明显者，去三棱、莪术、地鳖虫，加茜草、藕节炭、制军炭等。
　　8.清热利湿法
　　慢性肝炎大都有急性肝炎之病史，而急性肝炎的发病，其病理因素总以湿热为主，湿热之邪既可从外感受，也可由饮食不洁，经口而入。若急性肝炎失治或迁延反复，则渐转变成慢性肝炎，也有相当一部分病人急性时症状隐匿，未能及时诊治，待发现之时，病情已趋慢性化。但综观病因，多属肝经湿热未净，迁延不愈所致。湿热是本病的基本病因病理，可贯穿于本病之始终，即使是肝肾亏损阶段，也属因实致虚，湿热残留。尤其是慢性肝炎再发活动阶段，不论有无黄疸，一般多有湿热内蕴，故应佐以清肝利湿法，随证配合健脾、疏肝、行瘀、养阴等。若活动期热毒较重者，常配用清热解毒之蒲公英、凤尾草、紫草、夏枯草、石见穿、半枝莲、败酱草等。根据病情，选用三、四味，并兼有降酶作用。临证之时，尚须辨别湿热轻重，腻苔白多黄少者偏于湿重，黄多白少者偏于热重，对临床用药选择有指导作用。
　　主方：热重者，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤，湿重者茵陈胃苓汤。常用药物：茵陈、山栀、黄柏、大黄、苍术、厚朴、陈皮、泽泻、车前子、猪赤苓等。若湿重于热，胃气不和，胃气上逆，见恶心欲吐者，宜加藿香、蔻仁、半夏、生姜等芳化和中止呕；若热盛心烦懊   者，加黄连清心除烦；如见目赤头痛、龈血、舌尖红、脉弦、溲赤等症，兼有肝胆热候者，治宜清泄肝胆，如龙胆泻肝汤、夏枯草汤等.

anton553

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云中居士

大好