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宝宝

十年椎管狭窄 治依血痹捷效
梁某，男，53岁。
初诊日期：2013年7月17日。
主诉：双足麻木十年，加重半年。
病史简要：患者十年前有腰部外伤史，先导致左足麻木，后又导致右足麻木，伴有双踝水肿。
刻诊：双足麻木酸软，双踝水肿，行走则足部疼麻以足心为甚，步履维艰，腰部不适。形体瘦削，面皮薄色萎黄，心慌胸闷，无身体关节手足怕风怕冷，汗可，无口干口苦，劳作时可汗多饮多，饮冷热皆可。无头晕头痛耳鸣，纳便溲眠可。
西医影像学检查有“腰椎椎管狭窄”“腰椎椎间盘脱出”，要求患者手术治疗，患者因家贫失偶子幼，从经济及家庭皆无手术条件。
脉弦细浮，舌淡红嫩苔薄白腻。

六病辨证：太阴中风
处方：黄芪桂枝五物汤
     黄芪30 桂枝30 生白芍30 生姜60 大枣40
                      水煎服四剂。

二诊：踝已不肿，酸软疼麻皆已大减，诉药后易汗，有怕热感，欲眠思睡。
      右脉浮弦滑，左脉浮细略涩，舌淡红嫩苔薄白。
      处方：桂枝加黄芪汤
           桂枝30 生白芍30 炙甘草20 生姜30 大枣40
                        水煎服四剂。

三诊：自述腿足酸软疼麻已经完全消失，从前腿足疼麻难行，今已不痛，腰觉微痛，已不欲眠思睡。
      脉细弦滑，舌淡红苔薄白。
原方续进四剂。

四诊：症状稳定恢复，脉细弦略滑，舌淡红苔薄白。
      原方续进四剂。

五诊：症状稳定恢复，脉弦长微浮缓，舌淡红苔薄白。

六诊：自述基本痊愈，酸软疼麻基本消失，已可步行一公里左右，步行久惟觉足无力，但踝亦已不肿痛，腰亦已不痛，患者对疗效满意。
      原方续进八剂，巩固疗效。
按语：
1、 辨证思路：
患者双足麻木酸软疼痛，双踝水肿，步履维艰，腰部不适，面皮薄色萎黄，这是太阴中风的第二层次水饮血痹的中的血痹病。太阴中风病是虚寒而津虚液少，卫津温煦不足，虚寒津液不化而产生水饮，所以会双踝水肿酸软无力，心慌胸闷。水饮产生后就会影响到血的生化敷布，水盛则血亏，濡养不及，所以会面皮薄色萎黄，腰部不适。纳便溲眠可故可以排除里病。
脉弦主水饮，细主津血不足，浮为有表。舌淡红嫩苔薄白腻符合津血虚弱水饮停滞之象。
2、 施治法则：
此案为较为典型的太阴中风第二个层次水饮血痹的症候，即包涵了水饮血痹和邪风虚热的病机。首诊因为水饮较为明显，所以选择了黄芪桂枝五物汤。水饮在表，则需发越，而伤寒法度，太阳实证者，用麻黄发越，而太阴虚证者，决不可误用麻黄，仲圣遇到此类证型，则以黄芪为主药，以黄芪配伍生姜为方根，黄芪配伍生姜为统治太阴中风病之方根。黄芪桂枝五物汤中生姜是六两，较之桂枝加黄芪汤可以更好的去发越水饮。
所以患者药后易汗，而踝肿即消，症状大减。而在补养津血方面，黄芪桂枝五物汤不如桂枝加黄芪汤，所以水饮去后，津液暂时还未恢复，津弱濡养不及则生微热，所以患者会有短暂的怕热易汗，津血充盈则身轻神爽，津液不足则困顿思睡。二诊改用偏于补养津血的桂枝加黄芪汤，既可以补养，又不悖治疗邪风虚热和水饮血痹，所以依法而行，收效良好。到了病欲愈患者出现了长脉，这符合《伤寒论》：“274、太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”之法度，脉长者气治，营卫调和，所以症状虽重而可愈。
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3、 相关条文：
  
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
　　 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
　　　　　 黄芪桂枝五物汤方
　　 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
　　 右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。《金匮。血痹虚劳病脉证并治第六》
黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身润。润即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。《金匮要略。水气病》
诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。《金匮要略。黄疸病》

桂枝加黄芪汤证
桂枝 芍药（各二两） 甘草（二两） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 黄芪（二两）
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温复取微汗，若不汗更服。
4、 引申思考：

<1>问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
　　 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
　　　　　 黄芪桂枝五物汤方
　　 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
　　 右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。《金匮。血痹虚劳病脉证并治第六》
释：血痹这个病是怎么发生的呢？就是平时养尊处优的人，活动的少，身体肥胖而运动能力差，稍微有些疲劳就会汗出淋漓。“卧不时动摇”这句话应该这样断句：“卧，不时动摇”，就是说平时老是喜欢躺着，也不时时的起来活动活动。
动，《说文》：作也。作者，起也。
摇，《说文》：动也。
《尔雅》：作也。
    所以，这个“不时动摇”就是不经常起来动作活动的意思。
“加被微风，遂得之。”那么这种情况，感触到常人引不起病变的微风也会入中而得中风病的重症——血痹的。注意这个“加被微风”，也就是中风后因为患者的体质差而得了血痹，比单纯的太阴中风的第一个层面要重。
    并且血痹病本身也是分层次的：
①在血痹的第一个层次，是水血同病而以邪风水病为主的，“肌肤盛”就是肥胖的意思，肥胖人多水湿痰饮，故而仲圣在此点出。
“但以脉自微涩，在寸口关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”
    大家来看，“脉自微涩”，这和《伤寒论》274条那个“太阴中风……脉阳微阴涩”说的是一样的，这也说明血痹病就属于太阴中风的范畴，但是血痹病比桂枝汤证那个太阴中风程度要重，所以脉象除了微涩还会有自己的特点的，那就是
“在寸口关上小紧”，寸口关上，是主表和上焦的位置，这个位置小紧，小主津血不足，紧，就很有讲究了，仲圣书有个规律，凡是中风而见紧脉的，都是有水饮在表的，如大青龙汤证条有“太阳中风脉浮紧”，这也是个聚讼千年的疑案，很多前人说中风怎么可能脉浮紧？一定是错简，应该中风脉浮缓才是。其实只要是中风病而以水饮为急为苦时，脉象往往是紧的。中风津液不足所以脉势缓，但是因为水津凝滞在表脉反而紧张起来了。太阴的中风水饮血痹，有不足的病机，所以脉是微涩小紧。

“宜针引阳气，令脉和，紧去则愈”。这种情况，可以用针去宣通阳气，疏导水津，发散外邪，脉象平和不紧了，邪也就解了。因为是太阴的中风范畴，病位是人体的肢体肌腠表位，在汉代以前，这个病位是以“在肌肤，针石之所及也” （《扁鹊见蔡桓公》）的疗法为主的。
如果用经方对治的话我们可以选用桂枝加黄芪汤，黄芪可以发表祛饮，太阴病的黄芪相当于太阳病的麻黄，都是解表散饮涌散的药，黄芪用于虚证，麻黄用于实证。桂枝加黄芪汤辛甘发散的性味都具备了，所以可治太阴中风的水饮水肿，桂枝汤解表，黄芪升阳气。正如《辅行诀脏腑用药法要》陶云：“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主。”一个“针引阳气”，一个药引阳气，方法不同，功效一致。
②“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
这说的是血痹的第二个层面，是水血同病而以邪风血病为主的。这种情况脉象是浮取沉取都是微弱不足的，上一个层面邪风水病为主的时候脉是“寸口关上小紧”，偏于表和上焦的肌腠的问题为主。而这个层面脉象已经变化成“寸口关上微，尺中小紧”，寸口关上不紧，尺中紧了，这说明病位又深入了一步，这才是典型的血痹病。血痹外证身不仁，如风痹状。不仁，就是身体麻木不调和，肢体麻木不调和，不听使唤了。仁，《康熙字典》引方书解释为“手足痿𤷒爲不仁”。
在汉代，惯用“不仁”来形容人的肢体麻木不用、不灵便。如东汉外交西域的名将，为我们的《成语词典》留下“投笔从戎”“不入虎穴，焉得虎子”两大成语名句的班超，在老年的时候思念汉土，他的妹妹，一代才女班昭，就在写给汉和帝的奏章中说：“兄年七十，兩手不仁。”说班超年老体衰，两只手都不听使唤了，过去是有“欺君之罪”这样的罪名的，所以这都不是瞎说的，都得说的有根有据才行，一切都以事实为依据。所以古代也君王也必须用“君无戏言”，“金口玉言”来对应才行的，汉和帝就恩准了。而班超在回朝后的一个月后即因为胸胁之疾去世，胸胁之疾正好可以影响上肢，所以班昭说的“两手不仁”是非常合乎病理的。
《诸病源候论》：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状∶肌肉顽厚，或疼痛。由人体虚，腠理开，故受风邪也。病在阳曰风，在阴曰痹;阴阳俱病，曰风痹。”

《千金方》：
风痹病不可已者，足如履冰，时如入汤，腹中股胫淫泺，烦心头痛。伤脾肾时呕眩，时自汗出。伤心目眩。伤肝悲恐，短气不乐。伤肺不出三年死。
可见风痹的主要症状就是肢体疼痛肌肤顽痹不用，甚则肢节冰冷或时灼热，腹股沟、股部、胫部汗出淋漓，时时自汗出，或伴心烦头痛，或伴眩晕呕吐，或情绪不定，重则危及生命。

      从上面的记载可以看出，风痹涵盖了西方医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎、强直性脊柱炎以及多种颈肩腰椎病及骨质增生、股骨头坏死、多种结缔组织病如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等，这些疾病，大多是疼痛而不用。
     金匮中的血痹是“外证身不仁，如风痹状”，但是风痹是疼痛而不用，血痹是麻木而不用。
黄芪桂枝五物汤，是桂枝加黄芪汤去甘草倍用生姜而成。到了黄芪桂枝五物汤这个层面是水血同病而以邪风血病为主的，但是同样也会包含上一个层面的水饮，并且在病机的步步紧入中，在太阴表的层次中导致了病位更里病性更寒病态更虚，注意，此处的“里”、“寒”指的是相对于太阴中风的第一个层面桂枝汤证和第二个层面桂枝加黄芪汤证而言，同样，此处的“虚”，虚的也是表上的卫气。因为这个相对于上两证型病势的“里”、“寒”、“虚”，那么治疗方剂方向就要相对于桂枝汤和桂枝加黄芪汤更偏“外”偏“温”偏“补”才行。而且血痹证，的确需要让进入到人体的邪气更好更快的出表。
纵观经方治则，处处遵守里邪出表的法度。所以就去掉甘缓的甘草，因为想让方子达到升达阳气引导邪气外出的目的，所以就要加重辛药的比例了，那么就加重了生姜，既可以解表散饮又可以逐风出汗，还有一个很大的妙处就是它可以入血分，入血分去“出汗，逐风，（除）湿痹”《本经》
（《神农本草经》：味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。）
妇人经带胎产过程中血气不和而引起的风寒湿燥火诸外邪疾患，仲圣的处方中都有生姜，
比如风邪为主者：产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。（《金匮。妇人产后病脉证治第二十一》）；
寒邪为主者：产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝虚劳不足。当归生姜羊肉汤方。（《金匮。妇人产后病脉证治第二十一》）；
湿邪为主者：妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
干姜 人参（各一两） 半夏（二两）
上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。（《金匮要略。妇人妊娠病脉证并治第二十》）；
燥邪为主者：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食饮。产后一月日，得服四五剂为善，令人强壮宜。《千金》内补当归建中汤（《金匮。妇人产后病脉证治第二十一》）；
；
火邪为主者：产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。（《金匮。妇人产后病脉证治第二十一》）。

<2>黄芪配伍生姜为统治太阴病中风之方根
太阴中风病机虽繁，层面虽多，而其方根却离不开黄芪配伍生姜。
黄芪甘温，是太阴病中的麻黄，可以发越表邪表饮，可以益卫补虚；
生姜辛温，是发表药和理血药中的水军，可以“出汗，逐风，（除）湿痹”，仲圣凡四十五方用到生姜，皆关乎水血与表之病机。
黄芪配伍生姜可以解虚病之表，出虚人之汗，补虚寒之卫，散虚性之饮，发血虚之邪，故可以广泛用于太阴病中风诸症。如此种配伍可见于桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、
黄芪建中汤、防己黄芪汤等。
<3>太阴病之黄芪即太阳病之麻黄
太阴病之用黄芪如太阳病之用麻黄：
麻黄为经方中发汗解表，除湿化饮之药，常用于太阳病的风寒湿邪困表导致的寒热表证，溢饮水气，湿病血证等诸证。而其使用要点不离表实之法则。而一些风寒湿困表导致的虚性的寒热表证，溢饮水气，湿病血证一般是不能用麻黄剂的。那么仲圣在这些情况下，是用黄芪为主药的，可见于桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、芪芍桂酒汤、黄芪建中汤、
防己茯苓汤、防己黄芪汤、千金三黄汤、乌头汤等。
附：
麻黄，《本经》：味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。
黄芪，《本经》：味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

四月茵陈

病案中的患者不符合黄芪体质的特征。

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学习了！！！1