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经方擂台医案第100期

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发表于 2015-8-26 11:04:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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经方擂台医案第100期

复诊照片

复诊照片


W先生、33岁、2015年7月20日求诊黄煌教授。

人:体型中等,肤色黄白而略黯,表情稍紧张。

病:腔镜提示“结肠直肠炎、直肠溃疡,慢性浅表性胃炎”。


症:反复脓血便伴上腹胀、大便不成形十余年,叠经中西医药治疗效差。便有脓血是常伴有腰骶部疼痛不适。大便日1~2次。无腹痛、无恶心、无寒热感,尿畅。纳眠尚可,体重稍有下降,体力精神一般。


查:舌略红苔腻厚,腹肌偏紧,腹部无明显压痛。


方:处方?。



8月23日复诊:上方服用21剂后复诊。大便仍不成形,大便脓血明显减少,腹胀基本缓解。舌像见图片~
处方:守方加制军5克,7剂。

欢迎大家踊跃讨论,写出
具体方药
剂量,并说明处方用药的依据或介绍您治疗此类病症的宝贵经验,尽早产生新的擂主~




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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2015-8-26 11:27:18 | 显示全部楼层
甘草泻心汤。
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng
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发表于 2015-8-26 11:43:26 | 显示全部楼层
白头翁加甘草阿胶汤
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发表于 2015-8-26 11:49:36 | 显示全部楼层

回 袁桢 的帖子

袁桢:白头翁加甘草阿胶汤 (2015-08-26 11:43) 
脓血尽后,可以用人参归脾汤善后。
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发表于 2015-8-26 11:53:39 | 显示全部楼层
甘草泻心汤
为往圣继绝学
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发表于 2015-8-26 11:59:50 | 显示全部楼层
1、甘草泻心汤
2、参考《经方使用手册》:制半夏10克、黄芩15克、干姜10克、党参15克、炙甘草20克、黄连5克、大枣20克。
3、思路:非虚寒体质人的消化道炎症、溃疡专方。甘草泻心汤属于方病相应。
曲高和寡,君子失众;阳春白雪,小人朋党。
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发表于 2015-8-26 12:06:42 | 显示全部楼层

回 qgwby 的帖子

qgwby:1、甘草泻心汤
2、参考《经方使用手册》:制半夏10克、黄芩15克、干姜10克、党参15克、炙甘草20克、黄连5克、大枣20克。
3、思路:非虚寒体质人的消化道炎症、溃疡专方。甘草泻心汤属于方病相 .. (2015-08-26 11:59) 
粘膜病?
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发表于 2015-8-26 12:47:06 | 显示全部楼层
制附子15干姜15炙甘草10黄芩5黄连5大黄5肉桂10
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发表于 2015-8-26 12:50:32 | 显示全部楼层
1. 好像是柴胡体质, 面色暗、神情略紧张, 腹肌紧、腹胀, 有四逆散证
2. 脓血便, 腔镜提示粘膜病, 有甘草泻心汤证
3.结论:四逆散加甘草泻心汤
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发表于 2015-8-26 13:17:00 | 显示全部楼层
乌梅丸。我治疗结肠炎这类病都用乌梅丸,特效。
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发表于 2015-8-26 13:20:05 | 显示全部楼层
黄芩汤,因有腹肌偏紧。病在下焦。
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发表于 2015-8-26 13:42:03 | 显示全部楼层
处方:甘草泻心汤加减:炙甘草20  黄芩15  干姜10  半夏10  党参15  黄连5   大枣20  秦皮10  桃仁5  牡丹皮5  枳壳10
依据:其人肤色黄白而略黯,病在中。反复脓血便伴上腹胀、大便不成形,本有热毒迫血而出,脾气被伤。腰骶部疼痛不适,可能伴有瘀血在下焦经络之间。无腹痛、无恶心、无寒热感,尿畅,纳眠尚可,体力精神一般,其人正气仍在,邪不盛进。甘草泻心汤和解,辛开苦降,加入枳壳行气消腹胀,秦皮止其脓血,佐桃仁牡丹散瘀滞。
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发表于 2015-8-26 14:22:44 | 显示全部楼层
表情稍紧张,腹肌偏紧(芍药可用),上腹部胀(枳实可用),肤色黄白,体型中等,切合四逆散体质。也和传统中医所言“肝木辱土”切合。
舌苔红,提示有内热,切合四逆散之郁热。
舌质红,舌苔厚腻,大便不成型,脓血便,以及西医诊断“结肠直肠炎、直肠溃疡,慢性浅表性胃炎”提示肠胃湿热。应该是传统中医所言“协热下利”。
无腹痛、腹诊无压痛,应该是腹部并无瘀血。
处方:四逆散合葛根芩连汤
柴胡15克,白芍20克,枳实15克,甘草10克,葛根30克,黄连6克,黄芩10克。
四逆散中,各药物等份,并不代表各药物一样重,白芍本身质重,故而需要稍微多用方才是“等份”。葛根药性平和,且用于止利,必须多用才能有功,所以至少用30克。
请大家赐教。
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2015-8-26 14:34:33 | 显示全部楼层
黄土汤合桂苓丸。
三因证治。活泼用药。
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发表于 2015-8-26 14:45:15 | 显示全部楼层
此人并非“寒热错杂”或者“上热下寒”,故而,不用泻心汤类方,也不用乌梅丸。
如果患者体质尚好,则坚持我所述用四逆散合葛根芩连汤。
如果患者体质有虚寒倾向,则用四逆散合黄土汤
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发表于 2015-8-26 15:00:27 | 显示全部楼层

回 袁桢 的帖子

袁桢:白头翁加甘草阿胶汤 (2015-08-26 11:43) 
先生所开方剂甚好。
有二三事不明:患者腹胀一症何解呢?神情紧张是否也会加重病情或者恶性循环?
求教于先生。
谢谢!
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发表于 2015-8-26 15:03:15 | 显示全部楼层

回 四月茵陈 的帖子

四月茵陈:黄土汤合桂苓丸。 (2015-08-26 14:34) 
此患者无腹痛,腹诊也无压痛。
桂枝茯苓丸,或可不用?
请先生赐教!
谢谢!
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发表于 2015-8-26 15:14:17 | 显示全部楼层
这个病人,他的胃病,其实和他的情志有极大的关系。情绪对于他的疾病的影响,不能不顾。
不舒缓他的情绪,无论用何方,都难以使他的疾病痊愈。
一方面要开导他,让他平时放松心情,注意劳逸结合,读一读《菜根谭》这样的书;另一方面,合方四逆散,也可使其松懈紧张情绪,有利于疾病痊愈。
以上两方面,都很重要,不可偏废。
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发表于 2015-8-26 15:29:05 | 显示全部楼层
附子薏苡败酱散加甘草阿胶。
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发表于 2015-8-26 16:32:14 | 显示全部楼层
甘草泻心汤合白头翁汤加白芍阿胶。 制半夏15克、黄芩15克、黄连9克, 干姜10克、党参15克、生 甘草20克、大枣20克, 白头翁15克, 秦皮10克, 黄柏10克, 白芍15克, 阿胶15克。
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发表于 2015-8-26 16:46:09 | 显示全部楼层
治病,务求于本。本乎阴阳。
所以,辨证施治,须首辨阴阳。
这里提供的患者体质、舌脉、症状、既往病史等信息,足够支持辨证需要吗?
湿热,还是虚寒?
这个问题,首先要搞清楚。才好确定方药。
人非草木,焉能无情?重视情志与疾病的关系,是中医的重大优势。
所以,患者的“紧张”“腹胀”等也应该从情绪角度解读。
有形之器质、无形之气质,都是我们医者所当明察。
如此,才能药到病除、治病救人。
在下愚者之见,请就正于各位大家。
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发表于 2015-8-26 16:55:51 | 显示全部楼层
半夏泻心合桃花汤加陈皮30克
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发表于 2015-8-26 17:03:01 | 显示全部楼层
没有大便臭秽、肛门灼热、小便短赤、口臭气粗、面红耳赤、潮热汗出等描述。
看来,患者体质虚寒的可能性大一些。
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发表于 2015-8-26 17:03:18 | 显示全部楼层
温胆汤合黄土汤
我爱经方
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发表于 2015-8-26 17:05:50 | 显示全部楼层
白头翁加甘草阿胶汤
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发表于 2015-8-26 17:07:58 | 显示全部楼层
四逆散加半夏泻心汤加防风
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发表于 2015-8-26 17:11:55 | 显示全部楼层
脉诊缺如有点遗憾 ;另外,慢性病多少都会有不同程度心理问题的,但当前最主要的是便血下利(主证).
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发表于 2015-8-26 18:33:59 | 显示全部楼层
桃花汤加甘草泻心加理中汤
蠢紫医
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发表于 2015-8-26 20:00:53 | 显示全部楼层
葛根芩连汤加白头翁汤加五苓散。
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发表于 2015-8-26 21:13:39 | 显示全部楼层
处方:苍术12 、厚朴12、茯苓12、陈皮10、当归12、白术10、白芍20、防风15、白头翁15、干姜10、败酱草20、红藤15、炙甘草10、大枣15。

处方依据:反复脓血便伴上腹胀,舌略红苔腻厚,便有脓血是常伴有腰骶部疼痛不适。

笔者治疗此证在辨证遣方基础上,据证加白头翁、红藤、败酱草、防风常获良效。值得一提的是结肠直肠炎、直肠溃疡的治疗,必须守方坚持正治,的确不是顽症,而是中医治疗特长。
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发表于 2015-8-26 21:40:41 | 显示全部楼层
八味解郁汤:柴胡15 枳壳15白芍15甘草6半夏12厚朴12云苓12苏梗12
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发表于 2015-8-26 21:53:41 | 显示全部楼层
四逆散合桂枝人參汤(柴12  白芍12  积壳12  桂枝15  干薑15  生白术20  人參10   炙甘草10)

看舌苔厚腻故推測脾胃运化功能不佳,且久病(慢性胃炎)致中阳不足,脾失統血,以致血行脉外,治疗以溫中健脾以止血,輔以理气消胀。
桂薑草溫阳化气,气足便能摄血。(舌似有黯,且腹肌緊张,像桂枝证)(干姜也主腰痛(冷痛?))
积术以健脾行气除胀,白术亦主下利。

以上纯粹推测
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发表于 2015-8-26 22:10:47 | 显示全部楼层
小荣告知--“人、病、症、查”……在提醒什么呢?!要仔细的看几遍,何况不是亲诊……
以上各位所给方药,都会有效,能治愈否--自己心里有没有底?![s:240]
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发表于 2015-8-26 22:42:39 | 显示全部楼层
脓血便伴上腹胀、舌略红苔腻厚,腹肌偏紧,腰骶部疼痛不适,湿热郁结中下焦久而成脓,大柴胡汤合大黄牡丹汤加生意米。
莫道海角天涯远但肯摇鞭有到时
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读古人书看今人病。灵

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发表于 2015-8-27 05:29:04 | 显示全部楼层
病程十年久病必瘀。
三因证治。活泼用药。
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医道精微,思贵专一,

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发表于 2015-8-27 05:55:39 | 显示全部楼层
陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、白头翁、黄连、黄柏、炮姜、半夏、党参、生姜、大枣
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发表于 2015-8-27 08:18:47 | 显示全部楼层

回 天空的雨 的帖子

天空的雨:陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、白头翁、黄连、黄柏、炮姜、半夏、党参、生姜、大枣 (2015-08-27 05:55) 
请问各中药量是多少,量不同,效果也可完全不同。
Nancy
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发表于 2015-8-27 08:19:22 | 显示全部楼层
看来比较难比较难(用句歌词吧)
Nancy
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发表于 2015-8-27 08:25:52 | 显示全部楼层
黄连、甘草、黄芩、大黄配伍煎煮,现代研究会影响药效。因为小檗碱能与甘草酸、黄芩苷、大黄鞣质等酸性物质形成难溶与水的盐或复合物而析出。
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发表于 2015-8-27 09:01:52 | 显示全部楼层
这类病我常用黄芪解郁汤加乌梅阿胶,黄芪白芍各三十克,其它各十克,或再加三克大黄也好。湿郁产生些虚热,虚热损伤阴津,似乎无火。各位同道处方应该大都是很好的,只是侧重点不同,还有经验习惯不同。
敬请登陆“智悲佛网”。
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发表于 2015-8-27 09:34:59 | 显示全部楼层
水平还不够,一时给不出方,看到楼上朋友的处方,尝试猜测一下辩证的依据,学习一下。

1. 黄煌教授用药的话,看到腹肌紧张多半就会用柴胡类方剂了,再加精神紧张,很有可能就是柴胡加龙母了。如果真是这样,我觉得见效会比较慢。
2. 用甘草泻心汤的可能是因为看到上腹胀,认为心下痞,外加西医检测溃疡,但这个似乎不是主要原因,因为这个应该不会引起便脓血,所以我觉得可能不是。
3. 黄土汤是看到了便脓血,认为是远血。我觉得可能不是
4. 白头翁汤我没有应用经验,便脓血这个症状比较符合,但后面描述无寒热,无腹痛,似乎和书上不太一样。不过根据一诊时舌略红来看,似乎可以一试。
5. 从用药21剂之后舌苔依然厚腻来看,湿依然很重,加制军可能不是一个很好的选择。用四逆散可能会更好。

以上一些愚见,还向大家多学习
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发表于 2015-8-27 10:12:06 | 显示全部楼层
还是小柴胡体质
1.其人,体型中等,肤色黄白而略黯,表情稍紧张,腹肌偏紧,紧张亦属机体亢进,焦虑的表现,焦虑黄老师用栀子厚朴方
2,病情反复,日久,正邪交挣译作半表半里,往来寒热(里虚)
3,结肠直肠炎、直肠溃疡,慢性浅表性胃炎的主证是  下利
3下利兼时腹自痛,呕吐属太阴(无)
4,下利兼腹满硬痛,自汗,恶热属阳明(无)
5,下利无口渴不属少阴
6,舌略红苔腻厚,腹胀,提示里热,气郁
7脓血,气郁化热伤血络。
据此,小柴胡加厚朴三物汤
柴胡20半夏15黄芩20(清热化湿)党参20(里虚)生姜15大枣20炙甘草10(调和脏腑 气血阳阳)
厚朴15枳实20(理气初胀满)制大黄(通因通用兼活血化瘀)
以上为个人学《伤寒》体会
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发表于 2015-8-27 10:17:55 | 显示全部楼层
照片上看舌不是很红,唇舌为血虚状,与多年便血有关。长期便血,舌本宽厚,无腹痛寒热,可能虚多一些,芩连似乎可以不用。阿胶润木息风,适合这种血证。苔腻便血,暂用小量大黄也可以的。黄芪解郁针对苔腻胃胀。病情有时太细微,有时候也找不到标准答案。
敬请登陆“智悲佛网”。
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发表于 2015-8-27 10:25:25 | 显示全部楼层

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传说:脓血便伴上腹胀、舌略红苔腻厚,腹肌偏紧,腰骶部疼痛不适,湿热郁结中下焦久而成脓,大柴胡汤合大黄牡丹汤加生意米。 (2015-08-26 22:42) 
不腹痛,无芍药,川芎之药证
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发表于 2015-8-27 10:31:32 | 显示全部楼层
1、腹胀、便溏提示泻心汤系列,腔镜的直肠溃疡,提示黏膜的问题,故选甘草泻心汤。
2、体质看是柴胡,加上腹肌紧张,腰骶部疼痛,提示四逆散方证,如果手摸上去偏凉就更加确定了。

故甘草泻心汤 + 四逆散
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QQ
发表于 2015-8-27 10:50:25 | 显示全部楼层
关于《伤寒论》和《金匮要略》提及“便脓血”、“下血”的问题,之前很巧的总结过:
就是去年在总结《洁本伤寒论》和《金匮要略》脉象的时候(滑脉篇):
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=33106

·“下血”
(114)太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。
(216)阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
257)病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥。至六七日不大便者,有瘀血,宜《抵当汤》。
258)若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
(306)少阴病,下利便脓血者,《桃花汤》主之。(赤石脂、干姜、粳米)
(307)少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,《桃花汤》主之。
(308)少阴病,下利便脓血者,可刺。
(334)伤寒,先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。
(339)伤寒,热少微厥,指(一作稍)头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。
(341)伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。
(363)下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
(367)下利,脉数而渴者,自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。(371)热利下重者,《白头翁汤》主之。
  
【下血】在《金匮要略》有专篇论述:惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
病人面无血色,无寒热,脉沉弦者衄;浮弱,手按之绝者,下血;烦咳者,必吐血。
治法上“远血”(先便后血)以黄土汤,“近血”(先血后便)以赤小豆当归散。
对参《伤寒论》140条:脉浮滑者,必下血。不能笼统的将“浮、滑、弱”定义为“下血”的脉,笔者还是认为两条所主脉之所以不一样,还是那句“同一病证”不同的阶段:
140条的脉象出现在前,是因热导致的下血;而《金匮》的则是发展到后期,出现弱、按之绝者这样的状态。
下血一证,在《伤寒论》中,有寒导致的(少阴下利便脓血的桃花汤证)、也有白头翁汤证的湿热痢疾。这默默地与《金匮》下血篇的黄土汤、赤小豆当归散遥相呼应,这也是一个有趣的发现。


这个患者是看不到寒热错杂的情况的,所以还是不倾向于用甘草泻心汤、乌梅丸,而病程10年之久,故也不考虑新感热毒湿气所致的痢疾所致脓血便。虽然脉象不在,这个比较遗憾,但抓“体重稍降、精神状态一般”,还有他的舌质,大的方向性还是偏虚寒为主。

所以,综上所述,拟【桃花汤+黄土汤+香连丸】。(灶心黄土目前也多以赤石脂代替为用了,而干姜在黄土汤中也包含,所以其实就是黄土汤加了粳米;至于患者有腹胀情况,故应该少佐行气药,笔者在这里选了香连丸)
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发表于 2015-8-27 11:01:47 | 显示全部楼层
桃仁承气汤
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发表于 2015-8-27 11:50:28 | 显示全部楼层
反复脓血便,肤色黄白而略黯。症状结合肤色考虑,黄为热,白为失血。便有脓血时,常伴有腰骶部疼痛不适,此为失血伤阴之征。选用桂林本《伤寒杂病论》中的黄连茯苓汤:黄连  黄芩  白芍  阿胶  茯苓  半夏。原文:“便脓血,相传为病,此名疫痢。其原因于夏,而发于秋,热燥相搏,逐伤气血,流于肠间,其后乃重,脉洪变数,黄连茯苓汤主之。
此例是否为疫痢引起,无法推断,但从各方面体征分析,适应上方。黄连、黄芩清热(各15g),白芍15g、阿胶8g滋阴润木,茯苓15g导热从小便出,半夏12g开热结。
悟道中医
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发表于 2015-8-27 17:19:08 | 显示全部楼层
可能肝火内迫阳明,葛根芩连汤合四逆散不知可否
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发表于 2015-8-27 17:28:14 | 显示全部楼层
甘草泻心汤加肉桂。生甘草20姜半夏15黄芩10黄连3干姜6红枣6个党参12肉桂6
针对肠道粘膜炎症治疗。
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