艱難的退熱--外感弛張熱、汗出復熱一例報告

雲海天涯

這是筆者近期通過郵件診療的一個外感病例。熱型爲弛張熱，且有汗出復熱，疑似傳染性單核細胞增多癥。由於水平有限，更兼無法面診、問診也受限，雖在診療期間絞盡腦汁，經過5日治療後達到臨牀治癒，但其中教訓亦有不少。僅在此發帖與大家共同研討，期待各方賢者批評指正。


D女，13歲

2015年8月3日初診(郵件)

其母代述：發熱5日；首2日體溫波動，但後2日始終未降至37.3℃以下。 初期有頭痛、咽痛、頸項部、肩背部不適等感冒癥狀。
現階段性發熱。睡眠時發熱明顯，38-39.8℃；服藥或冷敷後退熱；平時熱度爲37-38.7℃。發熱時一般無汗；用退燒藥後方出汗。
3日晨1時許咽紅，稍有咳嗽；“看上去並無大礙”。現咽痛、咽乾、流涕、身痛俱未見。有咳嗽，3日上午輸液後好轉。有時頭痛；發熱時有頭暈、頭痛。
2015年8月1日西檢：白細胞7.13↓；紅細胞壓積36.3↓；平均紅細胞體積90.5↓；平均血紅蛋白濃度372↑；紅細胞分佈寬度(SD)35.0↓；血小板壓積0.14↓。
30、31日使用頭孢拉定、北荳根、感冒止咳顆粒、APC等。2日上午使用喜炎平；下午加柴胡針劑。3日晨1時又燒至39.4℃；服用APC後2時全身出汗，體溫38.2℃；2：20時37.9℃；3：30時降至正常體溫；8時37.1℃；9時又至39.7℃；上午輸液治療後體溫正常，下午4：00又升至38℃以上。
有時喫水菓、涼水。
食慾差，食量稍減；大便日一次；小便頻繁。
咽部紅稍黯。苔白厚膩滿佈，中帶透明點、中有裂紋。本爲風寒外感，奈何內外俱用寒涼，導致邪伏膜原、玄府寒閉、中焦氣機阻滯，先擬達原飲+四逆湯+麻黃附子甘草湯加味一付應對。以待次日晨復診。
厚朴花12、草菓仁12、花檳榔9、鹽知母9、炒黃芩9、炒杭芍9、炙甘草9、熟附片6單包、生麻黃12、淡乾薑12、北柴胡15
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Note：隔3-4小時再服。


2015年8月4日(郵件，上午7：30)

3日晚11時服藥半付。4日0：00時體溫39.5℃；2：30時體溫38.9℃，感覺有痰難咳出，呼吸時覺肺部有痰；2：45時體溫38.3℃。3：40時服用下半付；4時10時體溫37.8℃；5：45時體溫38.3℃；6：05時體溫37.9℃，痰稍難咳出，微黃；7：00體溫38℃。
其母代述：出汗較多，換衣數件。食慾仍差。舌上有皰。
脣淡。舌淡稍胖，邊稍有齒痕，中部黃厚膩，有深溝。藥已中的，氣機稍通，以達原飲+小柴胡湯續進。
厚朴花12、草菓仁12、花檳榔9、鹽知母6、酒黃芩6、炒杭芍9、炙甘草12、北柴胡18、薑半夏15、潞黨蔘12、生薑片12、大紅棗3枚擘
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Note：間隔4小時服用。


2014年8月4日(郵件，下午7：30)

11：00、15：00服藥。
8:45時、9：00時體溫37.5℃；11：25時體溫37.6℃；12：00時體溫37.5℃；12：45時、13：40時體溫38.5℃；15：00時、16：46時體溫37.6℃；18：45時體溫38.2℃。
咳嗽，稍有黃痰；11：30時起咳嗽出現，下午亦甚，因咽癢而咳。咽癢較甚，飲水後有所緩解。大便日2次，稀。自述：手足有時麻數日。
脣淡。舌淡稍胖，邊稍有齒痕，苔白滿佈、中部黃厚膩，舌上透明點多，有深溝。藥已中的，氣機續通，以達原飲+柴胡桂枝湯+喉科六味湯續進。
厚朴花12、草菓仁12、花檳榔9、鹽知母6、酒黃芩6、炒杭芍9、炙甘草12、北柴胡18、薑半夏15、潞黨蔘12、生薑片12、大紅棗3枚擘、川桂枝12、白殭蠶6、淨蟬蛻6、荊芥穗12、西防風9、蘇薄荷6後下、玉桔梗9
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Note：間隔4小時服用。


2014年8月5日(郵件，晨7：00)

晚7-11時體溫<38.5℃。23：20時服藥，忘記加蜂蜜，結果吐出一部分，體溫38.2℃。5日1：45時體溫38.3℃；2：45時體溫37.7℃；3：45時體溫37.6℃，服用餘藥；4：10時體溫37.5℃；5：20時體溫37.5℃；6：09時體溫38.2℃。
晚間睡着後咳嗽未見，醒來時有咳嗽；5時許呼吸較麤(其母用耳聽胸背部)；睡眠較沈。4日晚餐食用西紅柿麪湯一碗；稍有當風。
現稍有怕冷。仍有咳嗽，黃濃黏痰；咽癢仍有。精神狀態可。大便一次，稀。
舌象基本如前。體溫已減，從發熱形態來看考慮外感基本解除、停食發熱，遵李鯉先生經驗，擬保和丸加味續進。
炒山楂9、炒麥芽6、建神麯9後下、炒穀芽6、炒萊菔子6、水紅花子6、紅麯米6、薑半夏12、廣陳皮9、雲茯苓12打碎、炙甘草9、炒烏梅1枚、生薑片12、淨連翹12
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2015年8月5日(短信，下午18：30)

上午10：00、下午3：00服藥。
上午體溫未超過38.0℃；11：30時體溫37.1℃；13：10時體溫36.8℃；18：30時體溫37.6℃。
咳嗽減；咽癢；黃痰較多，稍難咳出。食慾稍增；上午大便2次，稀。怕冷未見。
舌象基本如前。藥已中的，唯有痰。擬保和丸+桔梗湯加味續進1付。
炒山楂9、炒麥芽6、建神麯9後下、炒穀芽6、炒萊菔子6、水紅花子6、紅麯米6、薑半夏12、廣陳皮9、雲茯苓12打碎、炙甘草9、炒烏梅1枚、生薑片12、淨連翹9、玉桔梗9、厚朴花9、杏仁泥9後下
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2015年8月6日(郵件，晨6：30)

20：47時體溫38℃；21：38時體溫37.7℃；22：35時服藥；22：55時體溫37.9℃；0：30時體溫37.8℃；2：30時服藥，體溫37.9℃，服藥前有一陣劇烈咳嗽；3：45時體溫38.1℃；5：50時體溫38.4℃。
自述咳嗽原因有三：想咳出痰，咽癢，爲外界氣味所嗆；痰仍爲偏黃黏稠濃痰。
出汗不多。食慾尚可；小便亦不多。其母代述：5日下午有吹風着涼。
舌象基本如前。考慮上焦鬱熱，以三仁湯+枳實梔子豉湯+桔梗湯應對。
杏仁泥12後下、蔻仁泥6後下、生薏仁24、厚朴花9、細通草9、飛滑石9、淡竹葉9、薑半夏12、炒枳實9、焦山梔9、淡荳豉18、玉桔梗9、生甘草9
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Note：隔4小時服用。


2015年8月7日(郵件，6：30)

8月6日西檢：單核細胞絕對值0.98↑；淋巴細胞百分比15.60↓；平均紅細胞體積80.50↓；平均血紅蛋白濃度352.00↑；RBC體積分佈寬度SD33.70↓；RBC體積分佈寬度CV11.70↓。
中午12：30時體溫37.5℃；下午3：00時體溫37.7℃；4：00時體溫37.4℃；5：00時體溫38.1℃；6：00時37.7℃；8：00時體溫37.9℃；9：00時37.2℃；11：00時37.5℃。7日晨2：30體溫37.9℃；4：30時體溫37.6℃；6：00時體溫37.7℃。
曾食用肉末冬瓜湯。
有出汗。11：00時服藥；下午3時服藥吐出部分。生病來體重自93斤下降至87斤；精神尚可。咽乾，有時咽痛。平時咽癢時方有咳嗽；胸中痰多，咳痰不爽。食慾尚可。因發熱月經提前十餘日，經期7日，量少，現已基本乾淨。
舌象基本如前。考慮傳染性單核細胞增多癥，經期外感，熱入血室，肺中有痰，擬小柴胡湯+千金葦莖湯+桔梗湯。
北柴胡24、青子芩9、法半夏12、潞黨蔘12、炙甘草9、生薑片12、大紅棗3枚擘、乾蘆根18、冬瓜仁12、桃仁泥9、生薏仁45、玉桔梗9
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2015年8月8日(短信，晨6：30)

7日下午2時、6時服藥。
中午12時體溫37.3℃；下午15時37.2℃；16時37.1℃；21：30時體溫36.8℃。8日凌晨37.0℃；5：30時36.8℃。
睡眠時磨牙，呼吸較麤。咽癢、咳嗽減；咳痰減，黃黏痰。大便日一次，成形，偏黑；小便偏黃。精神尚可。
藥已中的，原方加厚朴花12、杏仁泥9後下，桔梗加至12續進。


2015年8月9日(短信，晨7：00)

退熱後體溫一直未超過37℃；晨5時體溫36.4℃。
咳嗽減、仍有；咳痰減，稍有黃痰；呼吸不平穩。
近期曾食肉。
舌象基本如前。



Note：
[1]D女7月30日起病。起病初期曾有風寒感冒癥狀。但其家人施以錯誤治療，中西藥雜投，多係寒涼藥物；又因“降火”之故，不忌口腹，喫水菓、涼水較多；甚至使用冷敷等手段強行退熱。導致表陽及中陽俱被遏，形成“冰伏”(是“冰伏”還是“涼遏”，筆者掌握不好這些概念的使用規範，呵呵)之勢。但是首2日已出現之“汗出復熱”一癥已提示此病並非簡單！1日後發熱轉甚，達到39℃之上，竟成弛張熱之勢；汗出復熱更明顯，且在輸液中使用激素類藥物後仍出現。其親友惶惶不安，對醫學已失所望，準備安排巫師“叫魂”。筆者斥之，接手治療，囑停用一切中西藥物，專以湯藥應對，此後再未用其他藥物。

[2]3日接診時，注意到病史及西檢白細胞下降之事實，考慮“表陽、中陽”俱傷，且多日來“汗出復熱”絕非易處理之病癥，總以振奮陽氣，宣暢氣機爲先。見舌苔厚膩，便考慮以達原飲宣暢氣機爲主，輔以四逆湯、麻黃附子甘草湯振奮陽氣。病人在治療前雖多次出汗，但考慮到表陽被遏，並非“正汗”，故仍堅決使用麻黃發汗解表。果然用藥後熱勢衰減，初見成效。現在思考起來，當時在問診方面犯了一個大的錯誤，就是在其母代述病人爲“13歲女孩”的情況下，沒有繼續問她是“童女”還是“少女”，導致忽視了“經期外感”這一重要的病機！給治療帶來了不少困難。

[3]4日復診，考慮出汗較多，汗出復熱已減，表陽已通；舌苔厚膩仍有，但已向中部退縮。清理少陽樞機已成關鍵，故使用達原飲+小柴胡湯應對。藥後病癥又減。但此時因問診疏漏，未諳“經期外感”這一病機，因此在柴胡劑的使用上不夠大膽，藥量偏輕。


[4]服用達原飲+小柴胡湯一劑後發現病勢所減不如人意，又出現咽癢、咳嗽等癥。因夏季炎熱，女孩“形寒飲冷”在所難免，故以上方合桂枝湯+喉科六味湯續進。現在看來，這個治療方案是有些問題的。導致藥後病癥改善不明顯。

[5]服用達原飲+柴胡桂枝湯+喉科六味湯後熱勢消退不明顯，最髙體溫雖降至38.5℃，但仍呈波動態勢。由此檢討診療思路，發現舌苔厚膩已大減，僅舌中央黃厚膩，餘處爲白薄膩苔。思考用達原飲宣通中陽雖然有效，但殘餘之黃厚膩苔說明中焦仍有不通，而此不通很可能來自於食積。故用李鯉先生經驗，轉方用保和丸宣通中焦氣機。藥後果然見效，體溫繼續下降，後追加一付。但此時仍未注意到“熱入血室”這一病機。


[6]6日體溫續降而未平，咳嗽較明顯。此時因仍未注意到“熱入血室”的病機，故依照思惟慣性考慮爲濕熱，用三仁湯+枳實梔子豉湯應對，此爲此次診療過程中所犯的較大錯誤。結果未見改善。6日西檢示單核細胞水平增高，考慮爲傳染性單核細胞增多癥，這爲此後的診療起到了“定心”的作用。

[7]7日聞其母談起經期外感之事，方恍然大悟！堅決使用小柴胡湯作爲底方。結果兩劑後熱全退盡。轉方治療咳嗽。細思起來，如果一開始就能認識到“熱入血室”這一病機，初診或二診就堅決地使用小柴胡湯，是不是就能縮短治療時間呢？

[8]感冒發熱、咳嗽期間忌口甚重要。此例治療期間曾進食涼水、水菓、肉食等，對治療是有影響的。

[9]此癥非寒非溫，亦寒亦溫，頗令人頭痛。幸得趙紹琴、李士懋兩位先生著作指引，以“宣暢氣機”(趙老稱之爲透熱轉氣，李老名之爲火鬱發之)法指導，方有措手之處。

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一开始为葛根方证；后期应为小柴胡加生石膏方证

无量山人

小儿发热原因复杂，应该确保安全对症施治。密切观察十分重要。

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小柴甘露消毒

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小柴胡汤合三仁汤即可