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发言人：江苏省昆山王彪
整理人：山东青岛逄淑杰
大家好！我就讲一个方子吧,这个方是麻黄升麻汤,大家都知道,这个方是在《伤寒论》厥阴篇里面。这个方子可能用的比较少,我看了一下,《伤寒论》一些书上面大部分引征了陈逊斋先生的这个治验,通过这个医案来说明这个方子,有的人讲这个方不是张仲景的方。我是这么想的,是谁的方无所谓,张仲景也好,《外台》《千金方》也好,传世的也好,不管谁的方子,只要有效、好使就行。我在保定看病比较多,其中有一个女性患者，30多岁,经常找我看病,后来成了我的朋友和铁杆病人。有一次发热,38℃多,怕冷,汗不出,咳嗽，嗓子干,咽喉痛,既往有慢性咽喉炎史。大概就是这么个病情,因为这只是回忆,当时没有写病历。就给她开了麻黄升麻汤，当时开了三副药，吃了一副症状几乎就消失了，又把剩下的两副药吃了，也就好了。她爱唱歌，嗓子很好，河北梆子唱的蛮好的，用嗓过度。我们传统中医认为她有肺阴虚的表现。这也是给她用麻黄升麻汤的一个伏笔吧。
《伤寒论》357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢） 白术 石膏 干姜 芍药 天冬（去心） 桂枝 茯苓 甘草（各六铢炙）。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。
这个方子一共14味药，我认为这个方子它就是大青龙汤的变方，组成成分主要是大青龙汤嘛！大青龙汤里面同时又加了理中汤的一半成份在里面。干姜，白术，甘草，它有理中汤的影子在里面，所以说里面有泄利不止，虽在厥阴篇里，但有太阴病的方证在里面。
又加了玉竹、天冬这些滋阴药，又加了石膏、知母半个白虎汤，同时大青龙汤里面还有麻杏甘石汤在里面，总观这个方子，大家解释的不是很清楚，《伤寒论》里面分解的也不清楚。大体上可以这样看，大青龙汤证既有外寒，又有内热，又有阴虚，对于阴虚大家可能有些忽略。
方还有天冬、玉竹、知母三大滋阴药，所以本方有清热、解表、滋阴的作用，很多解表药具有伤耗津液的作用的，所以本方加滋阴药是非常合理的。从这个西医来讲，发热是消耗体液的，使电解质紊乱，在这方面，补充滋阴疗法，在温病中尤多使用的滋阴疗法，其实是一种营养疗法，注重人体的津液。温病使用滋阴疗法，相当于西医补充电解质，温病的滋阴疗法是非常有道理的，是一种支持疗法。我以上讲的这个女性病例,爱唱歌,经常嗓子干,有慢性咽喉炎,咳嗽,咽喉痛,发热,无汗,这正是符合麻黄升麻汤的方证,说的通俗一点,大青龙汤证合并肺阴虚证就可以用麻黄升麻汤,效果是非常明显的,大家可以试试,我经常用这个方子。就像高坤峰讲那个麻黄汤加知母的意思一样,如出一辙。后来我就用这个方子治疗发烧,咽喉干痛,不出汗,既有内热,又有表寒,又有阴虚的,这个方子可以说百试百验,效果非常好。
关于麻黄升麻汤的条文读起来确实是有困难的， 描述是比较零散的，有表证，有里寒证，有阴虚证，咽喉痛，咳脓血。其实这个方子在条文不好理解的时候，从原方去逆测，以方测证，以药测证，以病机测证。方子组合起来能治哪些病，能治哪些症状，哪些病机，哪个体征的病，这样去逆测这个方子的主治范围，我们这样去看这个方子，就有点领悟了。看条文看不懂，我是从这方面去考虑的。
我个人是这么理解的：本方就是大青龙汤证加肺阴虚证，发汗不伤阴。方证就是这样，尤其是发热的病人，非常好使，比单纯用大青龙汤更加稳妥。如果没有中焦虚寒或症状不明显，干姜或茯苓可以少用一点，这个方子可以用进退的方法，就像我讲的，三阳合病那样，哪经重，哪味药作为主打。内热重，加量石膏，表寒重加量麻黄，阴虚重，天冬玉竹加重。医圣张仲景也是这样的。方随证变，有是证用是药，这样会更灵活一些。使用这个方，不一定会出现便溏下利的，而且我用这个方的时候便溏比较少的。主要还是用在发烧，咽喉干燥，咳嗽这些症状比较明显的。
麻黄升麻汤这个方其实是不用加减的，就是用原方，就是我刚才说的，根据病证用药,内热重石膏知母加量，表寒重麻黄加量，阴虚重，天冬玉竹知母加量，其他药用平常剂量就行了。这个各有侧重就行了，看任何一个病,或任何一个方,在寒热夹杂、虚实互见的情况都是这么用的,比如说进退黄连汤、进退乌梅丸,我在书上做个一个简单的注释,写了一个进退乌梅丸。这个方法得自于朱进忠老师,什么叫进退,把方中的补药、泻药,寒药、热药的比例进行加减，我在书中一篇医话中看到有个关于使用乌梅丸的报道。有两位医家,都擅长使用乌梅丸,一人在使用时附子,干姜,细辛量大,一人使用是黄连黄柏量大,第一位医生给一个患者开了一个乌梅丸,没效,找第二位医生看了,第二个医生看了以后,说乌梅丸对啊,遂减附子干姜细辛用量,加重黄连黄柏,结果他把这个病人治好了,同样都是使用乌梅丸,一个有效一个没效,这就是每个方子的进退加减不一样,效果也就不一样。
2014年12月“南京黄煌经方年会”上,我主要讲了几个不常用的方子,麻黄升麻汤和风引汤、升麻鳖甲汤的应用。麻黄升麻汤发汗不伤阴，滋阴又可助汗，相得益彰。如此好方沉没实属可惜！
下面我简单说一下小续命汤和风引汤的区别,小续命汤是走表、散的,风引汤是从内泄的，一个走表,一个走里。我通过学习别人的经验,和自己的琢磨,有时候也能琢磨出门道来,吃了药以后覆脊等汗出,说明小续命汤是解表的,当然治疗发热,也是有效的,但是要看怎么用,什么时候用,这就是方证,方证就是出现在什么阶段用,有些人不理解,说方证不是辩证的尖端。这种观念是错误的，方证是非常高明的，它能随时准确把握住病程发展到哪个阶段,比如麻黄汤证,桂枝汤证,小柴胡证,白虎汤证,承气汤证.在任何一个疾病的不同时期产生不同的方证,它可以概括许多病,乙脑,流感,肺炎,等等只要出现病理变化,出现相应的方证我们只要用,肯定是有效的,这就是《伤寒论》的高明之处，他能把许多复杂的问题简单化，有句话：“能发现规律的是天才，制造规律的是疯子”。这就是张仲景天才的地方，把许多疾病共性的东西发现，用一种方法去对付。任应秋教授说的把许多复杂的东西简单化这就叫进步。
我认为一部《伤寒论》就是一个未装修的大厦。已经有一个框架了，这就需要我们去填补和装修，这就是《伤寒论》的魅力所在。我们临床以后，再读《伤寒论》，读起来要比较好理解一些，如果没有临床，读原文是比较困难的，不临床，只读条文是读不出来的，甚至出现以文害义。从文字上理解是不全面的，如果我们在临床的时候通过利用《伤寒论》的方证、病机，经方使用，这样反复验证，你会发现《伤寒论》中的魅力，填补《伤寒论》中条文的不足，扩大应用范围，这样会更好用。
谢谢！
本文经“经方败案微友群临床学术委员会”审订。
经方败案微友群
2015、8、2 |
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发表于 2015-8-3 09:23:40
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