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方海拾贝之柴胡类方

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三、柴胡类方
028.小柴胡汤
半表半里阳证治剂,有退热抗炎,降逆止呕,补正祛邪的作用。
【方证要点】
1)胸胁苦满,往来寒热,默默不欲饮食,心烦喜呕。
2)嗜卧而胸满胁痛,脉浮细。
3)身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴。
4)经来适断,往来寒热,发作有时。
5)发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满。
6)呕而发热。
7)胁下硬满,不大便而呕、舌上白苔。
8)黄疸,腹痛而呕。
9)产后痉、休克、大便难而呕不能食。
10四肢苦烦热而头痛。
上述各项均为本方主治,凡见一项,即可考虑使用本方。《伤寒论》中有“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的经验之谈。黄煌教授认为这里的“柴胡证”,即往来寒热而胸胁苦满,也就是说,在有往来寒热而胸胁苦满的同时,只要见有呕、咳、心下悸、腹中痛、四肢冷、默默不欲食、发黄等其中一症者,即可使用柴胡剂。须注意,患者在有“往来寒热”感觉的同时,可见明显的体温升高或呈弛张热状(指体温常在39度以上,波动幅度大,24小时内波动范围超过1℃,但最低体温仍高于正常体温。),或低热持续的体征特点。除来往寒热、胸胁苦满必见症外,还须兼有少阳病提纲“口苦、咽干、目眩”以及耳聋、尿赤、苔白、脉浮弦而细等旁证方可准确辨为本方证。
【组成用法】 柴胡15  黄芩10  制半夏10  生甘草6  人参10克或党参12  生姜10  大枣20克。以水1100ml,煮沸后调文火再煎40分钟,取汤液300ml,分23次温服。感冒发烧者,可根据病情日服4次,以得汗为度;恶心呕吐者,服药量不易过大。
【方药巧记】才请下人炒姜枣。联想:柴芩夏人草姜枣。
【胡老释要】方中柴胡苦平,治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。是一味疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特能,方中用为主药,佐以黄芩除热止烦,半夏生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草健胃生津,一防邪入,二助正气驱邪外出。病在太阳,为何传入少阳呢?胃虚正气不足,没有机会于表祛邪,故此时虽用柴胡黄芩解其邪热,更应补中滋液,以增正气,以防传变,实是此时祛邪的要著。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。从仲景所论看,小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方,但其为用并不只限于此,不论伤寒杂病,凡有其证俱宜用之。
【适证加减】发烧迁延不愈,肩背关节疼痛者,合桂枝汤,名柴胡桂枝汤; 咳嗽痰黏,伴胸胁苦满及心下压痛者,合小陷胸汤,名柴陷汤;胸闷胁痛、咽喉或食道有异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者,或支气管炎、哮喘等,合半夏厚朴汤,名柴朴汤;尿量减少、浮肿、口渴,或肿瘤放化疗后、肾炎、急性胃肠炎、伤暑患者,合五苓散,名柴苓汤;面色发黄,易浮肿,月经不调、腹痛、便秘或腹泻者,多用于慢性肝炎肝硬化、甲状腺疾病、风湿性多肌痛等免疫相关性疾病者,合当归芍药散,名柴归汤;烦热而关节疼痛者,加栀子柏皮汤;淋巴结肿大及淋巴细胞增多者,加连翘;咳喘病迁延不愈,咯少量白黏痰者,加干姜、五味子;咽喉疼痛、或排痰困难者,加桔梗,若口舌干燥,宜更加石膏;胶原性疾病、免疫性疾病致关节疼痛不能屈伸或有出血倾向者,加生地、白芍;烦热而心下痞,下利,加黄连;身痒、皮肤过敏者,加荆芥、防风;表证已去、口干舌燥、头痛如裂、高热不退者,或腮腺炎、乳腺等各种腺体炎症而未化脓者,或小儿肺炎现胸胁满、呕逆不食者,加石膏;腹痛下利,或小儿痢疾腹痛而呕者,加芍药;头晕、头痛,呕恶特甚者,加吴茱萸;哕逆、干咳频作、不欲食等症,加橘皮;感冒而喘,头项强痛、无汗者,合葛根汤;咯血者,合三黄泻心汤;大便溏、或身浮肿而小便不利者,加茯苓、苍术;胸胁满而烦、小便黄赤者,加丹参、茵陈;里有热而大便难者,加芒,名柴胡加芒硝汤;不呕而口渴明显者,去半夏加栝楼根,名柴胡去半夏加栝楼汤。
【体质特征】患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧。主诉以自觉症状为多。对气温等外界环境的变化敏感,四肢多冷,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房腹痛、结块等。胸胁部苦闷感或有压痛,易于恶心呕吐,易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病、以及精神神经系统疾病,疾病多反复往来,容易慢性化。
【适用疾病】病毒性感冒、结核、疟疾、支气管炎、肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管哮喘、支气管扩张、胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、病毒性肝炎、肝硬化、病毒性角膜炎、腮腺炎、单纯疱疹、带状疱疹、扁平疣、过敏性皮炎、过敏性紫癜、手足口病、湿疹、荨麻疹、异位性皮炎、硬皮病、过敏性鼻炎、淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、白细胞减少症、恶性淋巴瘤、耳鸣耳聋、中耳炎、结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、鼻窦炎、口唇炎、口腔扁平苔癣、肺癌、肿瘤化疗手术以后的调整、甲状腺炎、甲亢和甲减、特发性面神经麻痹、子宫颈炎、小儿肺炎、小儿支气管炎、哮喘、小儿发热、营养不良等。
【药理研究】具有解热、抗炎、抗病毒、保肝、促进肝再生、抑制肝纤维化、免疫调节、去除免疫复合体等作用。
【注意事项】,胸下及腹拒按,大便燥者,忌用本方。日本曾报道小柴胡汤导致肝损害及间质性肺炎,建议服用三个月后检查肝功能。
029. 柴胡桂枝汤
表虚证与半表半里阳证合证治剂,有柴胡汤、桂枝汤两方的作用。
【方证要点】发热恶寒,骨节疼痛,呕吐,胸胁满闷,口苦。
上述症候即为本方主治,但须兼有自汗出,或腹痛、食欲不振,舌质暗红或暗淡、苔薄白或薄黄腻,脉较弱等旁证方可辨为本方证。黄煌教授认为本方证可理解为“桂枝体质”见胸胁苦满、寒热往来、呕吐口苦者,或“柴胡体质”见自汗、鼻塞、腹痛、关节酸痛、肌肉痉挛者;或小柴胡汤证与桂枝汤证互见者。
【组成用法】柴胡15克,桂枝10克,芍药10克,黄芩克10克,人参10克,甘草5克,半夏10克,大枣10克,生姜10克。以水1200ml,煮沸后调文火再煎煮3040分钟,取汤液300ml,分23次温服。
【方药巧记】小柴胡汤合桂枝汤。
【胡老点拨】此即柴胡桂枝各半汤,故治二方证的合并者。太阳病转属少阳柴胡证,外证未去则与柴胡桂枝汤。假设表证未去,当然亦有用柴胡、麻黄的合方机会,不过依据经验则以柴胡与葛根汤合用的机会较多。外感重证往往于发病之初即常见柴胡葛根汤方证。可见太阳少阳并病,或合病,均有用以上合方的机会。无论柴胡桂枝汤,或柴胡葛根汤,若口舌干燥者,均宜加石膏。本方也用于治疗急性风湿关节炎。
【体质特征】桂枝体质,或柴胡体质。分别见桂枝汤、小柴胡汤。
【适用疾病】普通感冒、流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、疟疾、肝炎、产后感染发热等;胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性胃炎、十二指肠球部溃疡;癔病性躯体障碍、自主神经功能失调的盗汗、畏寒、自觉发热、神经官能症的“肝气窜”等异常感觉;颈椎病、坐骨神经痛、肩周炎等;过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜等;肾炎、癫痫、激素戒断综合征、慢性结肠炎,胸膜炎、疟疾、肝炎、心绞痛等。
【适证加减】以发热为主的病患者,柴胡加至30克;口舌干燥者,加石膏。
【药理研究】具有抗惊厥、保护脑血管、消除自由基、增强机体免疫功能、解除痉挛和保护胃黏膜等作用。
【注意事项】治疗外感性疾病,倘若辨证准,常在12剂取效,故一般不用久服,无效当考虑辨证是否准确。舌质光红无苔,或舌质淡胖、苔白腻者,忌用本方。
030. 柴胡桂枝干姜汤
半表半里阴证治剂,有解郁消热,恢复疲劳,温中生津的作用。
【方证要点】
1)寒热往来,胸胁满微结,口渴心烦,但头汗出,小便不利。
2疟寒多,微有热,或但寒不热。
上述两项均为本方主治,凡见一项,即可考虑使用本方。但须兼有大便微结、或溏,食欲不振,或口苦,或胸闷咳嗽,或胸骨痛,表证未尽,舌苔白厚或干腻等旁证方可准确辨为本方证。凡久病津血不足,有柴胡证,疲乏无力而渴,概属本方证。第1项方证中“微结”有两种观点:其一,指胸胁部、两胁下、颈部、腋下、腹股沟等处的结块、肿物。黄煌教授持此观点,方中栝蒌根、牡蛎有散此结的作用。其二,指里有大便微结,大便偏干。胡希恕先生持此观点,方中栝蒌根、牡蛎相配有润下通便的作用。“小便不利”是由于体内津液丧失过多,加之气逆上冲,水气不降所致,此也是“但头汗出”而身无汗的原因所在。
【组成用法】柴胡20  桂枝15  干姜10 炙甘草10  黄芩10  天花粉20  牡蛎10克。以水1100ml,煮沸后调文火再煎煮3040分钟,取汤液300ml,分23次温服。
【方药巧记】才请桂花母炒姜。联想:柴芩桂花牡草姜。
【胡老点拨】本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方,人参补中、大枣壅满均非微结所宜,故去之;因不呕而不用半夏、生姜;口渴故用栝蒌根、牡蛎,二药相配有润下通便作用。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪,降上冲之逆气。大便微结者,可用本方,大便正常服本方可致微溏。本方证以半表半里虚寒而见四肢厥冷、口干或苦,心下微结者为辩证要点。一般的慢性病,有用本方或其加味和合方的机会,宜注意。如本方与当归芍药散合用,常适证运用于慢性肾炎、红斑狼疮、贫血病等,均有良效;长久的无名低热用之尤验;屡用此合方加吴茱萸治剧痛的青光眼得奇效;慢性肝炎见本证亦多,肝区疼痛加王不留;肝功能不正常宜加丹参、茵陈。
【适证加减】面黄眩晕、腹痛者,合当归芍药散;口渴而浮肿者,合五苓散;腹痛、腹胀者,合四逆散。
【体质特征】面色黄或白,常自诉对温度反应敏感,多有冷感,容易疲乏无力,情志郁闷,易惊悸,多失眠,多口干渴,颈部以上易出汗或盗汗,肩酸痛,腹泻或大便不成形。腹诊:胸胁部多按之不适,腹部可触及心下悸或有振水音。舌多湿润无苔,脉多弱。多见于因过度疲劳、大量汗出而饮食无规律的中青年女性。
【适用疾病】感冒、疟疾、不明原因低烧不退、胸膜炎、肺结核、肺门淋巴炎、肺炎、支气管炎、支气管哮喘、必律失常、慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胃炎、结肠炎、消化性溃疡、亚急必腹膜炎、糖尿病、甲亢、腰颈椎骨质增生、骨质疏松、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、红细胞增多症、慢性肾炎、慢性前列腺炎。肾结石。癫痫、癔症、更年期综合征、慢性疲劳综合征、神经衰弱、胃肠神经官能症。
【药理研究】有镇静、催眠、保肝、抗过敏等作用。
【注意事项】注意方中干姜,栝蒌根牡蛎药物的配比,大便偏干者,干姜宜酌减,栝蒌根牡蛎宜酌增;大便溏者,干姜宜酌增,栝楼根牡蛎宜酌减。日本有本方导致间质性肺炎报道,建议服药3个月后进行X片检查。
031.柴胡加龙骨牡蛎汤
表半里三阳合证治剂,有解表解郁,定惊安神,通利二便的作用。
【方证要点】胸满身重,烦惊谵语,神识失常,二便不利。
上述症候即为本方主治,但须兼有寒热往来,或发热恶寒,口苦,吐痰,腹满,舌苔黄腻、甚或干焦,脉虚等旁证方可准确辨为本方证。本方可视为桂枝救逆汤、苓桂枣甘汤、小柴胡汤、大黄甘草汤的合方,故此四方的合并证,即本方的适应证。本方证较复杂,宜参照各方证而活用之方为妥当。
【组成用法】 柴胡12  黄芩6  制半夏12  党参12  制大黄6  龙骨12  牡蛎12  桂枝6  茯苓12  大枣15克枚  干姜6  铅丹(药房无售可不用)。以水1200ml,煮沸后调文火再煎煮3040分钟,取汤液300ml,分23次温服。
【方药巧记】才请下人黄龙,桂林但找姜母。联想:柴芩夏人黄龙,桂苓丹枣姜牡。
【胡老点拨】本方于小柴胡汤去甘草,而加治气冲的桂枝,利尿的茯苓,泻下的大黄,和镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹,故治小柴胡汤证气冲心悸、二便不利、而烦惊不安者。“胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊264)。“伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”107。《伤寒论》第107条所述为误下少阳柴胡证甚明。又由于烦惊谵语之治,则本方有用于精神不安、狂痫病的机会。
【适证加减】狂躁、少腹部疼痛、便秘者,合桃核承气汤;脑梗死或烦躁失眠、舌紫面暗红者,合桂枝茯苓丸;失眠、头痛、恍惚、舌质淡红者,合酸枣仁汤;高血压、烦躁而心下痞者,合泻心汤;焦虑不安、胸闷腹胀者,合栀子厚朴汤。
【体质特征】体格中等或偏瘦,营养状况中等。面色黄或白,抑郁神情,表情淡漠,疲倦貌。主诉以自觉症状为多,但体检无明显器质必改变。大多伴有睡眠障碍,多恶梦,易惊,有不安感,食欲不振,意欲低下,乏力,畏寒,大便或秘或泻,或有关节疼痛。脉多弦,胸胁苦满,两胁下按之有抵抗感。
【适用疾病】抑郁症、焦虑症、失眠、双相情感障碍、惊恐障碍、神经衰弱、心脏神经症、更年期综合征、精神分裂症、小舞蹈病、帕金森病、癫痫、多动症、偏头痛、脑胶质瘤术后、脑震荡后综合征、高血压、中风、脑动脉硬化、脑萎缩、老年性痴呆、肺结核、胸膜炎、慢性胃炎、肠易激综合征、心脏瓣膜病、心律不齐、心动过速、出汗异常、三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后遗神经痛、甲状腺机能亢进、甲状腺瘤术后、脱发、舌痛、白癜风、经前紧张综合征、尿失禁、神经性耳鸣、性功能障碍、不育症、慢性前列腺炎、小儿癫痫等。
【药理研究】调节中枢神经活动,保护心血管,降血脂和防止动脉粥样硬化,促进血液凝固、止血,增加雌激素含量等。
【注意事项】单纯精神失常,或脉不虚,或大小便通利者,均忌用本方。铅丹药房不备,故现多不用。本方患者体质属于敏感型,症状易反复,情绪易波动,故治疗时须配合适当的心理疏导。
032.大柴胡汤
半表半里阳证与里阳证合证治剂,治疗宿食病的专方,有止痛、除胀、通便、降逆、清热的作用。
【方证要点】胸胁苦满,寒热往来,郁郁微烦,口苦呕吐,心下按之满痛,便秘或下利。
上述症候即为本方主治,但须兼有舌红苔黄白相兼而干燥,脉弦有力,或腹胀、嗳气,或黄疸、或头痛等旁证方可准确辨为本方证。
【组成用法】柴胡20克,黄芩10克,芍药20克,制半夏15克,干姜5克,枳壳30克,大枣20克,制大黄10克。以水1200ml,煮沸后调文火再煎煮3040分钟,取汤液300ml,分23次温服。
【方证要点】将军才饮半勺姜枣汁。联想:大黄柴芩半芍姜枣枳。大黄,雅称“将军”。
【胡老点拨】病初传少阳,势须人参补中益气,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于阳明,则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓,反非所宜,故去之,加枳实以治心下坚,加芍药以治腹满痛,故大柴胡汤治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。心下痞硬,按之心下满痛,皆心下急的一类,为应用本方的要症,宜记。外感表解而烧不退,有柴胡证,多宜小柴胡加石膏汤。若大便干,舌苔黄,已非上方所能治。与本方有捷效。曾治一患者,住某医院高烧五十余日,西医用尽退烧方法不解。请各医院会诊,多疑为癌变,最后邀余往诊,其人呕不能食,胸胁满,心下痞,大便难,脉弦有力,与本方一剂烧退,三剂痊愈。此证多有,故出此例以供参考。
【适证加减】烦躁、心下痞者,合三黄泻心汤;脸红、小腹压痛、小腿皮肤干燥、舌暗等瘀血证候者,合桂枝茯苓丸;焦虑、腹胀气者,合栀子厚朴汤;咽喉异物感者,合半夏厚朴汤;急躁易怒、口干口苦、心悸、失眠、或伴有急性感染者,合黄连解毒汤;哮喘痰稠难咯者,合排脓散;胸痛、痰黄、便秘者,合小陷胸汤;口干舌燥、高热不退、头痛如裂、舌苔黄、大便干者,加石膏;发潮热、谵语、大便干者,加芒硝;宿食腹胀者,加橘皮;头项强痛而喘者,合葛根汤;其人如狂、少腹急结者,合桃核承气汤;无谵语、大便干的心系、脑系疾病者,合桂枝茯苓丸;阑尾炎痈肿者,合大黄牡丹皮汤;急性黄疸性肝炎,合茵陈蒿汤。
【体质特征】体格壮实,以中老年较多。上腹部充实饱满,胀痛,进食后更甚,按压轻则为抵抗感或不适感,重则上腹部有明显压痛、腹肌紧张;多伴有嗳气、恶心、或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘等。
【适用疾病】病毒性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胆道蛔虫、炎必胆囊息肉、胆石症、胃窦炎、消化道溃疡穿孔、肠梗阻、肠道易激综合征、肺癌、支气管炎、支气管哮喘、高血压、中风、心律不齐、心动过速、肥胖症、糖尿病胃轻瘫、甲状腺腺瘤、甲亢、甲减、干燥综合征、乳腺癌术后调理、乳腺小叶增生、乳腺囊肿、溢乳、痛经、闭经、多囊卵巢、肾结石急性发作、偏头痛、三叉神经痛、肋间神经痛等。
【药理研究】有利胆、排石、保肝、抗炎、解痉、通便、解热、镇静、镇痛、镇吐、降脂、降压等作用、
【注意事项】体质虚弱、消瘦、贫血者慎用。本方大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有大剂,生用,后下的特点,本方用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。黄煌教授曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻,服用健脾药无效,服本方后大便反转为正常。
033. 四逆散
半表半里阳证治剂,有理气、解热的作用。
【方证要点】胸胁苦满,腹胀腹痛,大便溏泻。
上述症候即为本方主治,但须兼有舌苔薄白、或薄黄、多干腻,舌质坚老而暗、或舌有紫点,脉弦而有力,腹痛往往连及胸胁,按之更痛,或四肢冷,或咳,或悸,或小便不利等旁证方可准确辨为本方证。
【组成用法】柴胡15克,生甘草15克,芍药15克,枳实15克。以水1000ml,煮沸后调文火再煎40分钟,取汤液300ml,分23次温服。可将上药研细末,米粥或酸奶或红酒等调服,每服5克,日2次。
【方药巧记】才食草药。联想:柴实草药。
【胡老点拨】方中柴胡、枳实、芍药均属行气解热药,但柴胡主胸胁苦满,枳实主心下坚满,芍药主腹挛痛。另以甘草和诸药而缓急迫,故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。验之实践,“四逆”见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方。又由于《伤寒论》318条所述或腹中痛、或泄利下重之治,则痢疾有用本方的机会甚明,宜注意。本方证以胸胁苦满、或腹痛、大便溏泻为辩证要点。
【适证加减】心动悸、腹痛者,加桂枝;胸腹悸动、人发惊恐,或阳痿者,加龙骨、牡蛎;胸闷腹痛者,加薤白;咽喉异物感、腹胀,合半夏厚朴汤;泌尿道结石有积水疼痛者,或泌尿系感染伴有尿频、尿痛、血尿者,合猪苓汤;顽固性的头痛、失眠、胸痛、呃逆、磨牙、便秘、舌紫暗者,加当归、桃红、红花、牛膝、桔梗、生地,名血府逐瘀汤;慢性阑尾炎胁下及腹中胀痛者,合当归芍药散,再加薏苡仁;肝炎便微溏、不欲食而呃逆者,合外台茯苓饮。
【体质特征】体型中等偏瘦,面色黄或青白,表情淡漠,情绪低落,主诉多,舌苔多薄白,舌质正常,四肢冷,月经前大多乳房胀痛,上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬。
【适用疾病】慢性胃肠炎、消化道溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征、痢疾、溃疡性结肠炎、习惯性便秘、慢性胆囊炎、低血压、抑郁症、更年期综合征、神经症、神经性皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、泌尿系结石、肾盂肾炎、膀胱炎、急迫性尿失禁、前列腺增生、性功能障碍、不安腿综合征、痛经、经前期紧张综合征、闭经、小儿腹痛等。
【药理研究】具有利胆保肝、抗溃疡、解痉及抗炎、解热、镇痛、镇静、强心、升压、抗休克、抗心律失常、抑制血小板聚集、增强动脉血氧分压及增加机体耐缺氧能力等作用。
【注意事项】面色晄白、精神萎靡、脉沉者慎用。恶寒蜷卧、腹痛下利、四肢厥逆忌用本方。

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