朱进忠中医的医案 (3)

wangqixian

虚劳
    虚劳者何?有云是指造血系统疾病者，有云是指营养缺乏病者。何者为是?何者为非?难于定夺。及至读到方药中等主编之《实用中医内科学》才算稍有全面的了解。云：“虚劳的范围甚广，几乎涉及西医的各个系统的疾病，包括自身免疫低下或免疫功能稳定失调，内分泌腺体功能紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱，营养缺乏，神经功能低落或过分抑制(非保护性)引起的疾病，以及其他器官系统功能衰退性疾病，凡以慢性功能减退或虚性亢奋为主要临床表现的病症。”然而由于这一说法过于笼统，缺乏具体所指，又常常使读者难于应用于学习中医古典著作和应用于临床实践之中。
    虚劳之治，历代医家论述颇多。《难经》称：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温：损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”汉.张仲景著《金匮要略》，列虚劳专篇，称其病在脾，证见“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”其病在肾，证见“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气九主之。”其病在肝，证见“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”其病在心，附方列“炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”其病在肺，附方中列“《肘后》獭肝散：治冷劳，又主鬼疰一门相染。”后人通过研究其原文，提出仲景治虚劳尤重脾胃肾。如李克光主编之《金匮要略讲义》云：“虚劳病在治疗上的特点，从篇中整个内容来看，对五脏虚劳重视脾胃肾，治法上重视甘温扶阳。”宋·许叔微看到虚劳乃五脏气血俱虚之疾，又看到脾肾在人体的重要性，乃在其所著《本事方》和《本事方续集》中提出治从脾肾之说。严用和更在其所著《济生方》中提出补脾不如补肾。金·李东垣在脾胃为元气之本的启发下，通过大量的临床实践，提出升发脾胃阳气是治疗虚劳的根本措施的意见。元·朱震亨根据月亮盈缺之理，在相似相应理论的启发下，提出虚劳阴不足阳有余的意见和滋阴降火与泻火保阴的治疗方法。明·张介宾著《景岳全书》，云：“凡气虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也：精虚者宜补其下，熟地、枸杞之属是也；阳虚者宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也；此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气?水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴首，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”清·绮石著《理虚元鉴》一书，倡“治虚有三本，肺脾肾是也。”说：“肺为五脏之天，脾为首骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”“治虚二统，统之于肺、脾而已。人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本；阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”“盖阳虚之症，虽有夺精、夺气、夺火之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治，虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。”“阴虚劳症，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，终身不可忘护肺，此阴虚之治，所当悉统于肺也。”但是，怎么在具体问题上治肺?治脾?治肾?怎么在具体问题上先治肺?或先治脾?或先治肾?然后再治其他脏腑气血?仍然阐述的不够清楚，所以在具体的临床应用上仍然难于掌握。
    及至再次反复研读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》中之各条及所附之方剂，才使我比较清楚地明晰其方法。
    1.任何疾病只要是发展至证见脉大、极虚、浮弱涩、沉小迟、面色薄，疾行喘喝、短气、遗精者，均从虚劳证治。其说：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚襄相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”
    2.虚劳一病，只要是证见脾虚者就当健脾，只要是证见肾虛者就当补肾，只要是证见肝虚者就当补肝，只要是证见肺虚者就当补肺，只要是证见心虚者就当补心。故所列各条及附方分别有建中汤、肾气丸、酸枣仁汤、炙甘草汤、獭肝散的不同。
    3.虚劳一病尽管气血阴阳俱虚，但若是以脾胃虚寒为主者治疗时必须首先健脾温中。若是以肾气不足为主者，治疗时必须首先培补肾气。若是以肝虚为主者，治疗时必须首先养肝补肝。若是以心阴不足为主者，治疗时必须首先滋养心阴。若是以肺阴不足为主者，治疗时必须首先滋养肺阴。其说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之，”“虚劳里急，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之一”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”“炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常。”“獭肝散：治冷劳，义主鬼疰一门相染。”
    4.虚劳病尽管症状表现为虚极，但若脉象夹有实象，或症中夹有实邪者，必须注意祛邪。其说：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之：”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，大黄(庶/虫)虫丸主之。”
    5.虚劳病之证兼实邪者，祛邪时必须要缓而不伤正，补益时必须是补而不留邪，故干血劳者只可用缓中补虚的大黄(庶/虫)虫丸，营卫失调精气不固者只可用调营卫摄精气之桂枝加龙骨牡蛎汤，兼风邪者只可例如：郑××，女，成。
    泌尿系感染反复发作4～5年。近半年多来，尿急、尿频、尿痛一直不见改善。细审其所用之药，除抗生素外，并曾反复应用中药之清热解毒、利水通淋、清热泻火，养阴清热、活血解毒等剂，然始终不见寸效。细询其所见诸证，除尿频尿痛之外，并见腰痛，少腹拘急，脉沉弦细涩。因思仲景曾云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本病虽为泌尿系感染，然其病程已久，显然已属虚劳，虚劳之证，若肾气亏损为主者，当培补肾气。处方：生地20克，山药10克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，车前子10克(布包)，怀牛膝10克，五味子10克。
    服药2剂，尿频尿痛，腰痛少腹拘急均好转。继服6剂，诸证消失。
    渠××，男，21岁。
    再生障碍性贫血2年多。医予输血、激素等西药治疗半年，诸证逐渐加剧。后又配合中药益气养血、滋阴补肾等剂一年多，症亦不减。审其面色皓白，白汗盗汗，身热(体温39.8℃)乏力，胸闷心悸，齿衄鼻衄，全身到处是大片大片的紫斑，脉虚大而结。血色素3.5克。综合脉证，思之：此病血证已久，显已转为虚劳之疾。虚劳之疾者，仲景《金匮》之治，虽诸脏俱损，若心气不足为主者，当补其心气。今本证胸闷汗出，心悸脉结之心证俱见，自当从心论治。且夫《金匮》附方中有云：“炙甘草汤，一云复脉汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”因拟三甲复脉汤加减养心阴。处方：龟甲30克，鳖甲30克，牡蛎15克，炙甘草10克，麦冬10克，白芍10克，阿胶10克(烊化)，生地15克。
    服药6剂，汗出胸闷，心悸乏力，身热均减，体温37.5℃，血色素5克。继服上方60剂，诸证俱失。后果愈。
    贾××，女，60岁.
    再生障碍性贫血2年多。近两个多月来，发热(体温38.5℃)，咳喘，汗出乏力，纳呆口苦。医予抗生素治疗不效.乃改用抗生素、输血，并配合中药清热解毒，宣肺化痰止咳等剂进行治疗。其效仍不著明。改邀余进行治疗。察其身热汗出，气短而喘咳难续，神疲纳呆，血色素4.5克。脉虚大弦数。综合脉证，思之：此虽为再生障碍性贫血，然现证以肺证为主，仲景《金匮》言治虚劳若肺为主者必先治肺，故应从肺着手论治。然本证非仅有虚，亦且夹有外感实邪，实邪当祛。且夫仲景治虚劳夹风邪者，主用补益而稍佐祛风，而不用祛邪为主之法，目的乃补正不留邪，祛邪不伤正耳。乃拟黄芪鳖甲散加减，主治在肺，重在补益，稍佐祛邪。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，党参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，天门冬10克，桂枝10克，甘草10克。
    服药2剂，身热乏力、汗出喘咳俱减.继服10剂，喘咳身热俱失，精神倍增.