张仲景药证札记之理血药

漠泉

52. 当归
当归，味甘，温。温性补血活血、润燥滑肠药。
【药证要点】主治妇人腹痛，肠燥便秘。
【药证释要】其腹痛的部位多在少腹，其疼痛多为刺痛、绞痛、急痛，而且疼痛的程度较重，前人常常用“刺痛不止”“不可忍”等词语来表述。其腹痛可牵引到腰背，且多与妇人的月经、胎产有关，即月经期、围产期、产后的少腹痛，大多属于当归证。另外，《神农本草经》说当归主“绝子”，后世视当归为妇人补血药，据此，月经过少、闭经不孕等也应当是当归主治。当归性润，能通便，对老人、病久体虚者尤宜。
【体征特点】适用于当归者，可见羸瘦状，皮肤多干枯，甚至有脱屑，其脉多细。
【配伍举例】腹中急痛者，当归配芍药；腹痛、四肢厥冷、脉细者，配桂枝细辛；腹痛、胸腰背疼痛者，配芍药川芎；肌肤甲错，两目黯黑者，配桃仁红花；崩漏者，配阿胶地黄；血痢腹痛者，配黄连黄芩芍药阿胶；肠燥便者，配麻仁柏子仁。
【用法用量】入煎剂，5～20克。
【药理研究】具有抗恶性贫血、增加冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量、提高机体免疫功能等作用，并能保护肝细胞、抗菌、止喘等。
【注意事项】体型肥胖，或无腹痛而腹满便溏者，当归应慎用。
53. 芍药
芍药，味苦，平。养血活血、清热凉血、缓挛急药。
【药证要点】主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。
【药证释要】脚挛急，是张仲景明确的芍药证。所谓脚挛急，其表现为小腿屈伸不利，或经常出现下肢肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛。患者常诉说下肢肌肉疼痛，步履困难。伴有脚挛急的疾病，都可以考虑使用芍药，比如肝硬化、糖尿病、支气管痉挛等疾病患者，见经常脚挛急者，配合芍药甘草汤常能提高疗效。
其急痛，是指疼痛呈痉挛性，有紧缩感，并有阵发性的特点，也即张仲景所谓的“时痛”。胃痉挛、肠痉挛、腓肠肌痉挛、脏器平滑肌痉挛、躯干骨骼肌痉挛等导致的疼痛，均属于芍药证。腹中急痛，为腹痛呈痉挛性、阵发性、其部位有在上腹部者，有脐周者，也有下腹部者，或腹痛连及腰背者，或腹痛连及阴部者。另外，膈肌痉挛、尿道括约肌痉挛、阴道痉挛、面肌痉挛、支气管痉挛等虽没有明显的疼痛，但也可以考虑使用芍药，也就是芍药的“缓急”的功效。
身疼痛，多为腰背酸痛、四肢疼痛，严重的可以导致步履困难，如坐骨神经痛也表现为痉挛性。
芍药兼治便秘，腹急痛伴有大便秘结粟状者，最为适宜。芍药量至30克以上，就用通大便的作用。另外，《神农本草经》说芍药也能“利小便”，含有芍药的真武汤、桂枝茯苓丸等确实可以用于肝硬化腹水以及肾病水肿。
张仲景时代芍药不分赤白，宋代以后芍药才有白芍与赤之分。根据传统用药习惯，痉挛性疾病用白芍较多，如果舌质黯紫，或血液黏稠者，或为血管疾病者，使用赤芍比较多。
【体征特点】痉挛性体质。患者易于腹痛、易于便秘，易于肌肉痉挛。其体型胖瘦皆有，但多肌肉坚紧，尤其是腹壁肌肉比较紧张。日本古方家吉益东洞提出了“腹皮挛急，按之不弛”的腹证可作参考。
【配伍举例】腹痛、便秘者，芍药配枳实；下利伴心中烦、脉数者，配黄芩；自汗出、气上冲、腹痛、羸瘦而悸者，配甘草桂枝；脚挛急、腹痛、恶寒、脉微欲绝者，配甘草附子；身体麻木、汗出、水肿、小便不利、脉浮者，配桂枝黄芪；腹痛、月经不调者，配当归川芎；关节痛、腹痛、恶寒、眩悸、脉沉者，配附子白术茯苓；腹水、全身水肿者，配附子干姜。
【用法用量】入煎剂，10～30克；或入丸散适量。张仲景使用芍药有两个剂量段：以腹中急痛为主证的，芍药要大量，4～6两。如果配合附子，可配配合黄芩等，或配合桂枝，或配合黄芪桂枝，则不必大量，2～3两即可。芍约甘草汤中，黄煌教授芍药用量较大，常用至30克以上，甚至有达100克者。
【药理研究】白芍可抑制肠胃的蠕动、有镇静、解痉、抗菌、调整体内免疫功能、一定的抗癌变等作用。赤芍有镇静、镇痛、促进肌体对炎性物质的吸收，使病变肿胀减轻，病灶局限化。在体外对多种病菌有抑制作用。
【注意事项】临床上若见肌肉松软者，大便不成形、日行多次而无腹痛者，应慎用芍约。另外，张仲景时代芍药不分赤白，宋代以后芍药才有白芍与赤之分。根据传统用药习惯，痉挛性疾病用白芍较多，如果舌质黯紫，或血液黏稠者，或为血管疾病者，使用赤芍比较多。
54. 川芎
川芎，味辛，温。温性强壮活血补血药。
【药证要点】主治腹痛、头痛。
【药证释要】其使用指征与当归相似。川芎所治腹痛的范围较广，不仅为少腹痛，上腹部也有疼痛，甚至涉及胸胁、腰背，其疼痛的程度多为胀痛、刺痛，有时比较剧烈，甚至会令人暴亡，所谓“心下毒痛”。川芎还能治疗头痛。当归多用于妇人，而川芎则男女均用。当归多用于妇女病及腹部疾病，而川芎多用于情志病及头部疾病，如酸枣仁汤用川芎而不用当归，两者主治部位有上下之异。
【体征特点】当归多用于瘦弱干枯者，而川芎适用者不拘于体型，形体充实者也可用之。
【配伍举例】腹痛者，川芎配当归芍药；腹痛、身痛者，配桂枝；头痛不得眠者，配酸枣仁。
【用法用量】入煎剂，5～10克。如用作活血时，用量可稍大，而治疗偏头痛者，用量宜大，据临床经验，可用至30克。但用量过大易致呕吐、眩晕等反应。
【药理研究】能扩张血管、增加冠状动脉血流量和心肌收缩功能、改善血液循环、抑制血小板聚集、减少血栓形成等作用，所以对各种缺血性疾病有效。
【注意事项】川芎性辛温窜散，不宜用于实热和阴虚火旺者。因能动血和耗血，所以对各种出血性疾病和体虚者应慎用。
55. 干地黄
干地黄，味甘，寒。养血、活血、清热、止血药。
【药证要点】主治血证。
【药证释要】干地黄为新鲜地黄根茎用水稍泡洗净，闷润切片晒干或烘干的生用饮片。仲景有地黄，以治疗妇人的子宫出血为多，但后世则广泛用于各种出血。其出血量较大，而且色鲜红。生地主治不很明确，可参照干地主治，还当参照后世用药经验。如犀角地黄汤是治疗出血的专方，多用于吐血、衄血及温病发斑，《备急千金要方》用生地黄汁与大黄粉同用治疗吐血。地黄还通大便。《名医别录》说干地黄“利大小肠”，后世增液汤也用生地黄。
当归、芍药、川芎、生地四者皆养血活血，各药又有其特点，如当归补血温经力显，川芎活血力宏，生地养血活血清热突出，芍药养血清热养肌而有缓挛急作用。
【体征特点】其人必羸瘦，皮肤干枯憔悴而少光泽，舌质红。
【配伍举例】吐血、衄血、便血、尿血及子宫出血者，地黄配阿胶；便血、子宫出血以及四肢烦热者，配黄芩；吐血、衄血、便血、皮下出血、舌质绛红者，配水牛角赤芍丹皮。
【用法用量】入煎剂，10～30克。张仲景最小用量3两（9克），如黄土汤；最大用量2斤（100克），如防己地黄汤。本品新鲜者，凉血养阴作用强，如用姜汁制过，则可减轻其滋腻之性，如用酒制，则可减轻其碍胃之弊。
【药理研究】具有降血糖、止血、利尿、保肝、抑菌等作用。
【注意事项】里虚寒见大便泄泻、饮食不振、痰湿内盛者均应慎用或忌用。
56. 红花
红花，味辛，温。活血祛瘀通经药。
【药证要点】主治腹中刺痛。
【药证释要】《金匮要略·妇人杂病》记载：妇人六十二种风，腹中刺痛，红蓝花酒主之。腹中刺痛是血气痛，红花有活血止痛作用，把它作成药酒喝肯定起作用。如果妇人的腹中刺痛久久不愈，攻也攻不得，补也补不得，就用药酒的法子是妥当而有效的。无论男女，凡腹痛、身痛属刺痛有定处者，均可使用红花。
【体征特点】妇女多见此证。舌紫或暗，脉弦或涩。少腹刺痛有遇寒加重，或攻窜疼痛的特点。
【配伍举例】腹中刺痛久久不愈者，红花配酒煎服；胸痹心痛者，配桂枝瓜蒌丹参；妇女闭经者，配当归苏木。
【用法用量】入煎剂，3～10克。破瘀消癥，可用15克。红药用量在9克左右，活血作用较强，但如用量在3克左右时，则能和血养血，而用量在18克左右则会出现破血伤血。所以古人说：“多用则破血，少用则养血”。在补血剂中少加红花，可能有助血行，更好地发挥补血药的作用。
【药理研究】有增加冠状动脉血流量、降低血压、抑制血小板聚集、增强纤溶能作用，对子宫有兴奋作用，尤其对已孕子宫更为明显。
【注意事项】有出血倾向者不宜使用本品，孕妇慎用或忌用。
57. 酸枣仁
酸枣仁，味酸，平。养血安神敛汗药。
【药证要点】主治失眠而心悸者。
【药证释要】酸枣仁为一收敛性的强壮药，尤其有强壮神经和安神的作用。其所主的失眠为里虚而致血亏的虚烦不得眠而心悸者，除失眠外，多伴有惊悸多梦，体弱多汗，津伤口渴等。以其味酸，因有敛汗功效，临床用于自汗、盗汗有效。近代普遍认为酸枣仁有安眠作用，有凡见失眠即投者。胡希恕先生认为，酸枣仁适用于血虚不眠者，湿热寒饮者用之效不佳，临床验证的确如此。
【体征特点】中老年妇女多见。形体消瘦，皮肤干枯，指甲、唇口苍白，容易疲劳。情绪不稳定、常因小事而发怒，精神恍惚，不定愁诉，可有轻度焦虑或抑郁。
【配伍举例】失眠而心悸者，酸枣仁配知母茯苓川芎；自汗、盗汗者，配人参五味子。
【用法用量】入煎剂，10～15克。本品平和，有时可用到30克，应打碎入煎剂。也可研末吞服，每次2克。现代研究提示，本品生熟均有镇静作用，而生者更为显著，如久炒油枯就会失效。实验表明，如本品用量过大，反而会影响正常睡眠或引起昏睡。
【药理研究】能抑制中枢神经系统，而起镇静催眠作用。此外动物试验，枣仁配五味子有抗烫伤休克，及减轻烫伤局部水肿的作用。
【注意事项】本品性滑，对于大便泄泻、滑精及里有实热而致失眠、心悸者不宜使用。
58. 牡丹皮
牡丹皮，味辛，寒。凉血活血清热药。
【药证要点】主治少腹痛而出血者。
【药证释要】少腹部按之较硬且疼痛，其出血多为下部出血，如便血、尿血，尤其是与妇人的月经有关，或崩中，或漏下。出血多少与腹痛相关。如出血而少腹不痛者，则有黄土汤、胶艾汤等，多用阿胶、地黄；而少腹痛而无血者，则又有他药，如芍药、枳实，当归等。
【体征特点】大多赢瘦而肤色黯红，少腹经常痛，女性则多月经不畅，多血块、少腹痛。其舌质多黯红坚老。
【配伍举例】少腹痛、脓肿包块者，牡丹皮配桃仁冬瓜子；少腹痛者，配芍药。
【用法用量】入煎剂，6～10克，但也有用到30克的，多是为除伏火，散瘀结而用的。
【药理研究】有活血化瘀、止血、镇静、解痉、止痛、降压、兴奋子宫以及扩张冠状动脉血管和下肢动脉等作用。
【注意事项】牡丹皮有特殊香气，极易作呕，胃气虚弱、食欲不振者慎用。凡虚寒性出血，不可单独使用。
59. 阿胶
阿胶，味甘，平。补血止血、生津清热药。
【药证要点】主治血证。
【药证释要】阿胶主治的出血，又以便血、子宫出血、尿血为主。其血色或淡红、或鲜红，但其质多淡而稀。仲景使用阿胶，必见血证。临床上患者有以出血为主诉者，也有不以出血为主诉者，可以通过询问其有无出血倾向来确定使用阿胶的依据，如女子月经过多者，碰撞后皮下极易出血者，小便化验有隐血，有鼻衄、咳血等。
【体征特点】面色萎黄或苍白，皮肤枯憔，爪甲无血色。
【配伍举例】血痢者，阿胶配黄连；虚劳出血、崩漏、便血者，配地黄甘草；虚劳羸瘦少气、唇口干燥、咳血、衄血、崩血者，配人参麦冬甘草；小便不利而尿血者，配猪苓茯苓泽泻滑石。
【用法用量】入煎剂，6～15克。胶艾汤中（《小品方》），阿胶艾叶各用至60克治疗妊娠胎动出血、腹痛。
【药理研究】具有增加外周血液中的红细胞、白细胞、血小板数量，提高机体的免疫功能，促进对钙质的吸收，对抗创伤性休克、出血性休克等作用。
【注意事项】阿胶质滋腻，能碍胃，对于消化不良，胸腹痞满，苔腻者宜慎用。
60. 桃仁
桃仁，味苦，平。活血化瘀、润燥滑肠药。
【药证要点】主治肌肤甲错者。
【药证释要】所谓肌肤甲错，指皮肤干燥、粗糙、脱屑如有鳞甲，或增厚、色素沉者。小便自利与否，是鉴别桃仁证的指征之一。小便不利者，多白术证、茯苓证、泽泻证，其舌体多胖而淡红，其形多水肿貌，与桃仁证显然不同。小便自利，为体内无多余之水，则其人必无水肿且多羸瘦。
桃仁证与杏仁证均有大便干燥，但杏仁疗喘，多配麻黄治脉浮气喘便秘，而桃仁治狂，多配大黄治脉沉发狂便秘，此为区别。桃仁与人参、麦冬、甘草等均治羸瘦之人，但桃仁证的皮肤干糙如鱼鳞，口唇黯红；而后者的皮肤干枯而无油光，口唇淡红而无华。桃仁与牡丹皮主治相似，都能治瘀血。但牡丹皮长于止痛止血，桃仁长于破癥瘕，换言之，瘀血有形者用桃仁，瘀血无形时用牡丹。
【体征特点】肌肤甲错者，大多形体羸瘦、面色黯黑，尤其是两目眶发黑发青，鼻翼部血管扩张，口唇多黯紫，舌质黯红坚老，并且多伴情绪不安或狂乱、小腹疼痛、月经不调、大便干结等。
【配伍举例】少腹硬满疼痛、肌肤甲错者，桃仁配大黄芒硝蟅虫；肌肤甲错、咳嗽胸满者，配苇茎苡仁瓜瓣；妇人月经紊乱、腹中有癥块者，配桂枝芍药牡丹皮茯苓。
【用法用量】入煎剂，10～20克，用于丸散剂中量酌减。本品生用，其活血作用较强；也有炒用，多用于润肠通便。
【药理研究】桃仁的醇提取液有抗血凝作用，表明本品可活血化瘀。桃仁还富含油质，故能润肠通便。《别录》记载桃仁有“止咳逆上气”的作用，王占玺先生验之，桃仁可以代杏仁为用。
【注意事项】桃仁为活血药，所以血虚者及孕妇忌止用。
61. 蟅虫
蟅虫，味咸，寒。为一有力的祛瘀药。
【药证要点】主治经水不利、少腹满痛。
【药证释要】经水不利有月经困难者，有月经数月一行者，有闭经者，少腹满痛，或按之更甚，或腹中有块，其痛还可连及腰胁。蟅虫证不限于女性，男子的腹胀痛、腰痛、便秘、健忘、失眠等，见以上外证者，也可使用蟅虫。王占玺先生认为：蟅虫破瘀消肿，通经活血，但其性较和缓，虚证挟瘀者，亦可用之。今人用来治疗慢性肝炎，肝硬化引起的肝脾肿大，子宫外孕，卵巢囊肿或有包块等蓄血者，均有一定效果。
【体征特点】肌肤甲错，两目黯黑，舌质紫。
【配伍举例】少腹痛、腰痛者，蟅虫配大黄桃仁；少腹满痛、经一月再见者，配芍药土瓜根桂枝。
【用法用量】入煎剂，5～12克；或适量入丸散。
【药理研究】在试管内，用美蓝法曾测得地鳖虫浸膏（水煎后加醇沉淀）有抑制白血病患者的白细胞的作用。体外对人肝癌、胃癌细胞等亦有抑制作用。
【注意事项】本品有毒，属破瘀消癥的峻猛药物，体虚和无瘀血停留者慎用。孕妇忌用。
62. 水蛭
水蛭，味咸，平。祛瘀活血通经药。
【药证要点】主治少腹硬满、发狂善忘、小便自利者。
【药证释要】少腹硬，是指脐下两旁按之硬，一般羸瘦之人多见此腹证。腹满，多为自觉症状，《金匮要略》有“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”（十六）。发狂善忘，表现为精神不安定、健忘、失眠、烦躁，甚至精神失常、行为异常。小利自利，指体内无水湿，而有“干血”。
水蛭证与桃仁证虽多属瘀血证，但两者也有区别。桃仁主治肌肤甲错，而肌肤甲错为瘀血所必见，则桃仁所治的范围较广；而水蛭证有发狂善忘的精神症状，则其瘀血的程度较桃仁证为严重，故临床一般在使用桃仁、红花等药物无效的情况下才考虑使用水蛭。
【体征特点】羸瘦干枯，肌肤甲错，两目黯黑，面色紫红，舌质坚老而紫红。
【配合举例】少腹硬满疼痛、精神不安、肌肤甲错者，水蛭配大黄桃仁；少腹满痛或腰痛、肌肤甲错、两目黯黑者，配蟅虫。
【用法用量】入煎剂，6～12克；入丸散、装胶囊：1～3克。
【药理研究】水蛭素不受热或乙醇的破坏，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固。水蛭可分泌一种组织胺样物质，因而可扩张毛细血管而增加出血。
【注意事项】水蛭破血力大，有毒，用量不宜过多。体弱血虚，无瘀血停聚及孕妇忌服。

63. 鳖甲
鳖甲，味咸，平。活血化瘀、软坚消癥药。
【药证要点】主治积聚肿块。
【药证释要】鳖甲能软坚散结，对于气血痰湿瘀积所形成的各种积聚肿块均有消散的作用，即治疗久疟、黑热病、慢性肝炎、血吸虫病等引起的肝脾肿大、肝硬化，也可以治疗腹内的其他肿块。张仲景用鳖甲主要在软坚散结，与后世主治为养阴清热，平肝熄风，有明显不同。
【体征特点】舌质红、或见瘀斑，胸胁或脘腹疼痛，按之有块状物。
【配伍举例】肝脾肿大者，鳖甲配柴胡青皮赤芍；腹腔内的其他肿块，配莪术三棱。
【用法用量】入煎剂，10～30克；熬膏或入丸散。本品现多生用，如能用醋炙酥后用，则有利于粉碎和煎出有效成分。
【药理研究】能抑制结缔组织增生，从而起到软化肝脾的作用。故对肝硬化，肝脾肿大有治疗作用。并能提升血桨白蛋白，用于肝病合并贫血的蛋白比例倒置者。【注意事项】本品性滋腻而偏寒，所以食少便溏，内有湿邪者均应慎用。本品有散结作用，孕妇不宜为用。

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漠泉

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全则更善