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[内科] 大青龙汤败案

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发表于 2015-6-11 09:40:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

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王某,男,20岁,2015.06.09下午5点,患者昨日高考结束,今日上午,体温39.5自服尼美舒利2袋,体温39度,未出汗.下午5点就诊,患者体型偏瘦,营养中等,体温39.5恶寒,口干思饮,头晕,舌红苔薄白,脉数.
太阳阳明合病:恶寒无汗为太阳伤寒,口干舌红脉数为阳明经证
大青龙汤
麻黄18石膏60桂枝15杏仁10炙甘草10生姜10大枣20
急煎1剂,2小时后无汗服第二次,仍无汗,体温40.5度。夜间给酒精擦.
2015.06.10上午患者体温39.5度,先给于输液治疗         
1.生理盐水250ML头孢曲松钠3.0     地塞米松10MG入壶      
2.葡萄糖250ML   VC2.0  VB6200MG
3.左氧氟沙星100ML
输液上午12点治疗结束,体温39度,未出汗,恶寒,口干思饮,头晕,舌红苔薄白,脉数.昨晚大便稀一次。
太阳阳明合病
葛根汤加石膏
葛根20麻黄15桂枝10生姜10白芍15炙甘草10石膏45
下午4点复诊,2点服药后全身汗出,大便3次稀,体温37.3.热退神清,头晕口干症状基本消失。
问题:
1.       同为太阳阳明病,选相近的两张处方出现不同疗效呢?
2.       大青龙汤去杏仁加葛根,白芍变为葛根汤加石膏汤,两方的病机,适用范围的区别是什么?
3.       同一方中各种药物量效关系比例如何掌握?

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发表于 2015-6-11 10:48:34 | 显示全部楼层
大青龙治上感,葛根汤加石膏治皮肤肌肉经络受邪,病位不同,建议楼主翻翻神农本草经,看看杏仁、葛根、白芍的功用。
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发表于 2015-6-11 10:57:33 | 显示全部楼层
我分析以为,该患已有津伤。通过补液后津液已复,用葛根也有生津作用,能汗出而解。
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发表于 2015-6-11 11:51:05 | 显示全部楼层
十毫克地米降下热势,在此基础上再讨论方证,很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗,发汗要诀是佐以热粥,通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
     虽然舌红口干,无渴时不需用石膏。
     或者发汗出后热不解者可用陶氏柴葛解肌汤,这些都是经方的很好延续。
学好经方,造福桑梓。
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发表于 2015-6-11 12:28:50 | 显示全部楼层
直接小柴加石膏,提前截住病程。
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发表于 2015-6-11 13:26:10 | 显示全部楼层

回 医海一粟 的帖子

医海一粟:十毫克地米降下热势,在此基础上再讨论方证,很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗,发汗要诀是佐以热粥,通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
&nbs .. (2015-06-11 11:51) 
有理。就西医来说,也不宜头孢曲松钠与地塞米松同用(头孢曲松钠可与地塞米松分两组用药,这也与经方合用相近)。
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发表于 2015-6-11 14:46:02 | 显示全部楼层
大青龙里面石膏放多了,薄白苔没必要放那么多石膏,没有那么明显的内热。
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发表于 2015-6-11 14:54:17 | 显示全部楼层
麻黄是否來自不同地方? 市面上太多不合格的麻黄了。
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 楼主| 发表于 2015-6-11 15:00:26 | 显示全部楼层
不输头孢和地塞米松病人要住院去,为了留住患者配合输液,补液加地塞米松也可能有协同作用,只要中西医结合了。
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发表于 2015-6-11 16:49:59 | 显示全部楼层
大青龙汤证不是太阳阳明合病。
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发表于 2015-6-11 17:17:02 | 显示全部楼层
凭口干舌红脉数断定大青龙,着力点错了,大青龙的关键切入点是烦躁。
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发表于 2015-6-11 19:39:26 | 显示全部楼层
滥用激素应当批评。
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发表于 2015-6-11 19:57:49 | 显示全部楼层
口干思饮,舌红脉数考虑两方面因素:1.已经出现伤阴的症状。2.阳明症的出现。如楼上所说“大青龙的关键切入点是烦躁”.而没有口干思饮。
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发表于 2015-6-11 21:13:14 | 显示全部楼层
我看是暑热挟风,若按六经太阳阳明合病也可,但治疗不如初诊鸡苏散滚水浸泡,小促其间,以汗为度,多可一剂而愈,本例就不是大青龙汤证。
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发表于 2015-6-11 21:14:39 | 显示全部楼层

回 杏之林 的帖子

杏之林:不输头孢和地塞米松病人要住院去,为了留住患者配合输液,补液加地塞米松也可能有协同作用,只要中西医结合了。 (2015-06-11 15:00) 
也的确,笔者为了得到临床第一手资料而治走了许多病人,也惹来许多非议,甚至于同行的善意规劝,难啊!经方便宜不值钱,还不如打吊针来钱快,纵使经方治好了病,患者也不认为此病难治,也就是那么几把草而已。不把大夫当回事,只有三回九转的治来治去,钱花了,腿跑了,病不好,再用那几把草好了,也许还会说那是瞎猫碰上了死耗子!
学好经方,造福桑梓。
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发表于 2015-6-11 21:19:34 | 显示全部楼层

回 医海一粟 的帖子

医海一粟:十毫克地米降下热势,在此基础上再讨论方证,很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗,发汗要诀是佐以热粥,通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
&nbs .. (2015-06-11 11:51) 
起手麻黄汤,或转阳明,或伤津动血也未可知
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发表于 2015-6-11 23:53:37 | 显示全部楼层
初起病已入阳明,直接白虎汤,其恶寒,热而无汗,寒邪仍有留滞体表,郁而不散,桂枝汤。其中同意上述老师意见,发汗需汗之源,大量稀粥。
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发表于 2015-6-12 00:45:17 | 显示全部楼层
医之过!!!
首先本不就是大青龙汤症,即便是麻黄与桂枝的比例你也混淆不清。
西医用药,你就更无胆可言,头孢曲松用于泌尿系统效果要好,这类的外感,5号、6号,要比你这个效果好的多。左氧,高烧这么严重你只用100ml不够挠痒的呵呵。
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发表于 2015-6-12 02:49:20 | 显示全部楼层
大青龍湯證是太陽、陽明合病,太陽有寒,陽明有熱,樓主用大青龍湯并沒錯。我認為讀者不必從療效不佳去猜疑,有些責難反而不大靠譜。至於說是否要有煩躁才是大青龍湯證,是個議題。我認為,有煩躁是陽明熱重之象,的確是大青龍證。但反過來說,用大青龍湯是否一定要見煩躁,我則認為這是一些醫家的誤讀,記得好像是吳鞠通這麼說,後世醫家附會者甚多。實際大青龍證中有脈不緊的,如先傷風出汗,再受寒發熱,這類大青龍湯證人,可以根本毫無煩躁。其實,不管有無煩躁,太陽有寒陽明有熱即可用大青龍湯,只是麻黃石膏可以酌情減少。

本案我相信非樓主之過,而是麻黄質量問題,我自己遇到過。到了用葛根湯加石膏時見效,可能是多次用麻黄積累的效應,也可能是患者高燒甚,次品麻黄或許還有些許發汗作用,可能類似吃了就飽的第三個半饅頭。
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发表于 2015-6-12 10:17:22 | 显示全部楼层
大青龙汤乃发汗猛剂,其麻黄用量原方之大。恐楼主审证欠妥。
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发表于 2015-6-12 12:52:56 | 显示全部楼层
从治疗的结果反推
本病尚在表浅,可见大青龙证里证 更加明显。
反观,可能本案麻黄汤可以取效。

我是事后诸葛
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发表于 2015-6-12 14:05:40 | 显示全部楼层

回 邱明春 的帖子

邱明春:起手麻黄汤,或转阳明,或伤津动血也未可知 (2015-06-11 21:19) 
这种恶寒不解有两种原因,一是风寒外束,另一种是清杨粟山《寒温条辨》正所言:(温病)虽有表证实无表邪······又说:伤寒不见里证,一发汗而外邪即解,温病虽有表证,一发汗而内邪愈炽······
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发表于 2015-6-12 15:31:18 | 显示全部楼层
       应为麻黄汤证。内蒙古医家认为“凡无汗即是寒邪所致,无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。根据临床证候将麻黄汤证分四型:发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。
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发表于 2015-6-12 15:35:49 | 显示全部楼层
         内蒙古医家李凤林的经验。
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发表于 2015-6-13 00:45:07 | 显示全部楼层
此案不宜麻黄湯,一是證型不符,麻黄湯不很合適陽明熱情形,特別是表津虛受寒的惡寒發熱;二是風險極大,此案陽明熱甚故;三是没必要,大青龍適應範圍廣,只看如何調整各味劑量,它包含麻黄湯發汗成分,又帶草、薑、棗補營衛之源,石膏去熱透表,更為穩妥,特別適合先傷風汗出、再受寒情形。若是風温無汗,誤用麻黄湯的副作用很可怕,誤用大青龍當然也可怕,但還看各藥味劑量,麻黄少石膏多,則好得多。

用大青龍麻黄18克不出汗,除偽劣麻黄的可能外,可能還有别的因素。檢驗是否是偽劣麻黄的辦法是問病人心跳有無明顯加快。我的經驗是: 常常用10克合格麻黄,病人心跳就會增加約30跳/分鐘以上。如果用10克麻黄,心跳增加不到10跳/分鐘,或病人根本沒有明顯加快的感覺(可能只是和平時心跳微加快時差不多),基本可以斷定是偽劣品。
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发表于 2015-6-13 00:52:04 | 显示全部楼层

回 古方传人 的帖子

古方传人:            应为麻黄汤证。内蒙古医家认为“凡无汗即是寒邪所致,无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。根据临床证候将麻黄汤证分四型:发热恶寒型、发热恶热 .. (2015-06-12 15:31) 
"凡无汗即是寒邪所致"這話太絕對了,營虛、血虚、津虛、脾胃氣虛、陰虛尺弱的無汗都時有所見,非必皆寒,若無辨别地套用這說法,遲早會出大問題。
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发表于 2015-6-13 23:28:20 | 显示全部楼层
舌红体瘦,徒发汗汗源不足
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发表于 2015-6-15 19:19:02 | 显示全部楼层
麻黄汤其实是很安全的,方中桂枝作用有二:一助麻黄发汗;二合甘草成桂枝甘草汤以监制麻黄心悸的副作用。每年冬春季节的感冒、流感,多麻黄汤证。另外,外感病中,脉浮、浮数、数,皆可用麻黄汤,不必非得脉浮紧。我们学中医,不管那本方剂学教材, 第一首方剂就是麻黄汤,可我们的中医学子百分之九十八不敢用、不会用、不想用。大青龙汤的副作用应该比麻黄汤要大,麻黄用六两,石膏却用鸡子大一块。大青龙汤是发汗峻剂,是《伤寒论》中发汗作用最重的一首方剂。
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