张仲景药证札记之清热药

漠泉

12. 石膏
石膏，味辛，微寒。寒性解热、解凝药。
【药证要点】主治口舌干燥，红肿热痛，肌腹挛缩坚痛，心烦汗出。
【药证释要】口舌干燥，为舌苔干燥缺乏津液，有的如砂皮，或干焦，石膏功在除热，并不治渴。胡希恕先生通过方证分析指出：“试观白虎汤各条，只见口不仁，无一渴，而白虎加人参各条，无一不渴者，可见治渴不在石膏面在人参。”红肿热痛，可表现为急慢性淋巴肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大、睾丸肿大等，也就是里有热结，石膏解凝，即指解除因热而形成的凝结。肌腹挛缩坚痛，当腹皮较急而按之坚硬，可为寒凝气滞所致，也可为热结，石膏能消除热结性的腹痛。心烦汗出，为里热的外证。
【体征特点】面白而皮肤憔悴，舌面干燥、舌苔薄，脉滑数有力。
【配伍举例】身热、自汗出、烦躁、脉滑者，石膏配知母甘草粳米；身热、口舌干燥、口渴者，配甘草粳米人参麦冬；无汗身痛而烦躁者，或咳喘而烦躁者，配甘草麻黄桂枝；汗出而喘者，配甘草麻黄杏仁；汗出而肿，口不渴者，配甘草麻黄生姜大枣；心悸、惊狂、汗出而脉浮大者，配甘草龙骨牡蛎；喘满、心下痞坚者，配防己桂枝人参；淋巴肿大、腮腺肿大者，石膏合小柴胡汤。
【用法用量】入煎剂，30～100克，宜先煎。张仲景使用石膏有两个剂量段，1斤的大剂量和半斤以下的小剂量。大剂量主治口干、烦躁、自汗出、脉滑数有力，小剂量段多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿。生石膏的服法以汤剂为多，也可使用散剂。如张锡纯先生对热病中儿童不肯服药，或闻药即吐者，均用生石膏细末煎取清汤，徐徐温服，多次服用。对于温病壮热，呕吐不能服药，甚至饮水也呕吐者，为避药味，将梨切片，蘸生石膏末，细细嚼之。煅石膏外敷敛疮，可治疗各种疮疡、湿疹、烧伤。
【药理研究】石膏具有解热、镇静、解痉等作用。又能降低血管的通透性，故在退热的同时，并无出汗现象。
【注意事项】张仲景用石膏多配粳米，黄煌先生则多以山药替粳米。石膏为清热泻火药，临床必须辩证为里热证者，方可使用。如恶寒无汗，恶寒身肿，脉象沉迟者，均不使用石膏。
13. 知母
知母，味辛、苦，寒。清热解烦、消肢体肿药。
【药证要点】主治汗出而烦，虚热，独足肿大者。
【药证释要】知母证的汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或出黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主的烦不同，大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦；黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦；栀子之烦，因胸中窒塞、舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃中无有形邪气，临证无痛窒症状，故称之为“虚烦”。虚热，指身体羸瘦而感身热如潮，或面色浮红，或盗汗，或咽喉干燥而咳嗽，舌红苔少而大便干结。足独肿大，指身体羸瘦而唯独脚肿明显者，知母不但解烦，同时能祛水消水肿，尤其是祛下焦之水，但须配合他药使用，如桂枝芍药知母汤，此方不仅能治足独肿大，腕指关节肿痛也有良效。
【体征特点】身体羸瘦，舌红苔薄。
【配伍举例】身热口燥渴，脉浮大者，知母配石膏人参；骨节疼痛者，配桂枝石膏；身体羸瘦、独足肿大者，配桂枝芍药附子麻黄等；身体羸瘦、心烦意乱者，配百合；虚烦不得眠者，配酸枣仁甘草。
【用法用量】入煎剂，每用6～18克。仲景使用知母有三个剂量段，大剂量（6两）治疗身热汗出、口舌干燥者；中剂量（4两）治疗身体羸瘦、独足肿大者；小剂量（2～3两）治疗虚烦不得眠，或身体羸瘦、心烦意乱者。
【药理研究】具有镇静、退热、抗菌、利尿、降血糖等作用。
【注意事项】本品性寒而滑，对里虚寒、大便溏泄者不宜使用。
14. 栀子
栀子，味苦，寒。为治热病烦闷之药。
【药证要点】主治烦热而胸中窒者，兼治黄疸、腹痛、咽喉疼痛、衄血、血淋、目赤。
【药证释要】烦热，即心烦不安，卧起不安，往往伴有睡眠障碍。胸中窒，即胸部有重压感、窒塞感、呼吸不畅感甚至疼痛感等。烦热、胸中窒均为一种自觉症状，相当于胸闷、焦虑、强迫、失眠等。与此相伴的症状为身体的热感、出汗、咽痛、目赤、鼻衄、小便短赤涩痛、舌红，舌苔黏腻较厚等。胸中窒，胡稀恕先生则认为是胸部的正中间有窒塞感，实即食道狭窄的自觉症。栀子兼治黄疸、腹痛、咽喉疼痛、衄血、血淋、目赤。栀子兼治的病症，必须主症具备，同时要适证配伍。栀子、黄连、连翘均可治烦，但黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛。此为鉴别要点，不过，临床三药常常合用。
【体征特点】患者主动陈述病情，语速较快，音色洪亮，脸部表情丰富配以丰富的肢体语言等，或患者自我主观感受到的乏力、怠倦、气短、头晕与医者所诊不成正比或互为矛盾，舌红、舌苔或黄或腻或浊或薄白。
【配伍举例】烦热而胸中窒，不得眠者，栀子配豆豉；心烦腹胀满者，配厚朴；心烦腹满者，配枳实；发黄、心烦热、腹满痛者，配大黄；身热发黄者，配黄柏；烦热胸闷而呕逆或下利者，配干姜。
【用法用量】入煎剂，5～15克。本品生用则清热泻火作用较强，用姜汁炒则除烦止呕之力较强，用焦山栀则止血作用较强。
【药理研究】具有解热、镇静、利胆、降压、降血脂等作用。
【注意事项】栀子苦寒为热病之药，所以里虚寒、大便溏者慎用。
15. 黄芩
黄芩，味甘，平。清热除烦止血药。
【药证要点】主治烦热而出血者，兼治热利、热痞、热痹等。
【药证释要】所谓烦热，是一种难以解除的发热或发热感。患者胸闷不安，躁动、焦虑、睡眠障碍乃至精神障碍，同时具有身体的热感，或汗出，或心悸，或胸闷呼吸不畅，或小便灼热感，或口干苦，或舌红脉滑数等。黄芩所主的烦热，与黄连证大致相似，不同之处，黄芩证的烦热为手足心烦热、胸中闷热为明显。黄芩是止血良药，其所主的出血，除有烦热外，尚多血块。黄芩所主的出血，有吐血、衄血、崩漏、便血等，适用而较宽，不过，其血色多黯红，质黏稠或有血块，应是黄芩证的特点。黄芩所治的热利，多为腹泻的同时，伴有身热烦躁，或便下脓血，或腹痛如绞，或肛门如灼，或见舌红唇红，或见脉数等。所谓热痞，即心下痞而伴有烦热或出血者。其人多唇舌红、口干腻，上消化道的炎症、溃疡等多见此证。所谓热痹，为烦热而关节疼痛，《金匮要略》所谓四肢烦热。患者多见关节肿痛入夜尤甚，并见晨僵、盗汗、小便黄短等。
【体征特点】肌肉坚紧，面红唇深红，舌质坚老，脉象滑数。如女性必见月经色黯红黏稠，并有血块。
【配伍举例】腹痛、下利而脉数者，黄芩配芍药甘草；吐血、衄血、便血而心烦不得眠者，配阿胶、腹痛加芍药、便血崩漏加地黄；便血及胎动不安者，配白术；心下痞满、下利而心烦者，配黄连半夏干姜人参甘草；往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕者，配柴胡半夏生姜人参大枣。
【用法用量】入煎剂，5～15克。本品一般生用，但用于清上焦邪热时宜用酒炒，用于止血时宜炒炭。子芩清大肠火为佳，枯芩清肺火为佳。
【药理研究】具有降压、清热、利尿、镇静、抗菌等作用。
【注意事项】本品苦寒清热，平素恶寒、舌淡者慎用。
16. 黄连
黄连，味苦，寒。清热除烦、治痞、止利药。
【药证要点】主治心中烦，兼治心下痞、下利。
【药证释要】心中烦，主要指精神障碍，如烦躁不安、焦虑。紧张、强迫症状、注意力不能集中，头昏头痛，甚至出现神志错乱和昏迷等，同时，患者有身体的燥热感、胸中苦闷感、心脏悸动感等，即所谓烦热、烦闷、烦悸。与心中烦相伴的是“不得卧”，即睡眠障碍。或为入睡困难，或为多梦易醒，或为过早觉醒等。心中烦，是黄连证的关键。心下痞，指上腹部的不适感、似痛非痛、似胀非胀，按压上腹部可有轻度弥散性压痛，但无肌紧张或肌卫现象。即所谓“心下痞，按之濡”（154）。常伴有口苦、嗳气、恶心、呕吐，甚至便血吐血等。所谓下利，即腹泻，或腹中痛，或里急后重，或肛门灼热，大便黏腻臭秽，或有便下黏液或血液。在古代方书中，治疗痢疾方中多有黄连。临床上凡发热者、失眠者、出血者、腹痛者、心悸者，只要见有烦而痞，烦而利者，都可使用黄连。
【体征特点】舌质坚老，舌色红或黯红、舌苔黄腻而厚。所谓坚老，为其质地苍老坚敛，舌边无光泽。脉多滑数或数促。
【配伍举例】烦热而心下痞，或热利者，黄连配黄芩；烦热而出血者，配黄芩大黄；烦热而腹痛者，配桂枝；烦热而下利或便血者，配黄柏；烦热而便血者，配阿胶；烦热而心下痞痛者，配半夏。
【用法用量】入煎剂，3～20克。入丸散剂，每次用0.5～2克。张仲景使用黄连有三个剂量段，大剂量除烦（4两），中剂量治下利（3两），小剂量除痞（1两）。本品中的有效成分在高温条件下时间久后易耗失，所以不宜久煎为。所以不宜久煎。如用于心烦不眠，宜取丸散剂，用煎剂效果较差，因其镇静的有效成分水溶性较小。
【药理研究】具有抗菌、利胆、降血脂、消炎等作用，静脉注射有降低血压、兴奋胃肠道和支气管平滑肌作用。
【注意事项】若舌质淡红胖嫩，舌苔薄白或无苔者，或脉迟身凉者，黄连当慎用。黄连极苦，应掌握中病即止的原则，如服药后烦热消失，心下舒适，舌苔净者即可减药。如果口感极苦，难以下咽者，也应减量或停药，多服久服容易导致食欲下降。有报道黄连素静脉滴注而引起死亡者，所以，一般不宜用作静脉注射。
17. 黄柏
黄柏，味苦，寒。清热除烦、祛黄、止利药。
【药证要点】主治身黄、发热而小便不利且赤者，兼治热利。
【药证释要】身黄首先是指皮肤、黏膜、巩膜黄染之类。发黄有阴阳两类，阴黄者色晦黯如烟熏，并有恶寒身冷，舌淡苔白腻；阳黄者黄色鲜明如橘色，并有身热汗出、舌红苔黄腻，黄柏所主者，显然是后者。临床也有无身体发黄而汗出衫黄者，或上小便不利而黄者，或妇人带下淋漓色黄者，或下肢皮肤溃烂或脚癣而流黄水者，或下肢水肿，舌苔黄腻者，也可视作黄柏主治。发热者，主要指身热恶热，汗多，或皮肤红肿热痛，或尿道分泌物色黄等表现；小便不利常伴口渴、水肿等。热利，表现为里急后重、大便脓血、身热烦躁、小便赤涩等。后世凡身体下部之病，如阳痿、遗精、淋浊、带下、经漏、便血、泻痢、痔瘘、丹毒流火、湿疹等病见上述证者，使用黄柏很多。
【体征特点】舌红苔黄腻，或身黄，或汗黄，或带黄，或尿黄，或下肢皮肤溃烂或脚癣而流黄水。
【配伍举例】身热、黄疸、小便黄短者，黄柏配栀子；热利者，配黄连；下肢关节肿痛，不能步履者，配苍术，或再合五苓散。
【用法用量】入煎剂，5～12克。
【药理研究】具有抗菌、对血小板有保护而使其不易破碎、降血压、降血糖等作用。
【注意事项】平素恶寒、舌淡者慎用。有报道用本品细末开水冲服出现过敏性药疹者，使用时应注意。
18. 苦参
苦参，味苦，寒。清热燥湿解毒药。
【药证要点】主治心烦心悸，阴痒带下，湿疹顽癣，湿热水肿。
【药证释要】心烦心悸，即心中有烦热感，或心悸感，可伴面红，舌红，脉数或脉率不齐。阴痒带下，即阴部瘙痒难忍，并有带下黄秽，心烦，小便不利等。湿疹顽癣，即湿疹瘙痒，流黄水，皮肤增厚等。苦参有利水作用，也可治疗湿热所致的水肿，小便不利等。有代报道，苦参外用、内服治疗滴虫、霉菌皆有良效，临床屡试不爽。
【体征特点】舌红苔黄略腻，或带下色黄，或睾丸潮湿。
【配伍举例】小便艰涩或灼热痛者，苦参配贝母；血虚血热，四肢烦热者，配黄芩生地；皮肤瘙痒者，配丹参蛇床子。
【用法用量】入煎剂，3～10克；外用：适量，煎水熏洗，或研末外敷；或浸酒搽。
【药理研究】苦参制剂对多种实验性心律失常有抑制作用，对多种皮肤真菌有抑制作用，尚有抗过敏、抗滴虫、利尿等作用。
【注意事项】本品味极苦，用之不当可损伤胃气，或引起呕吐，所以应避免空腹服用，或在服前用生姜擦舌面。如平素恶寒身冷、舌淡者慎用。
19. 射干
射干，味苦，平。后世谓味苦，寒。清热解毒，祛痰利咽药。
【药证要点】主治咽喉肿痛，咳喘。
【药证释要】射干为治疗咽喉肿痛的要药，又能消痰涎，尤其适用于咽喉肿痛又有痰涎壅塞者。经不同配伍，射干既可用于热性咳喘，也可用于寒性咳喘，以咳喘而痰多，喉中有痰鸣声者较适宜。射干还能治疗痄腮、瘰疬、乳痈初起等病症。
【体征特点】喉中痰鸣，舌苔腻或滑。
【配伍举例】咽喉肿痛而痰涎壅塞者，射干配桔梗甘草贝母；热性咳喘者，配桑白皮桔梗黄芩；寒性咳喘者，配麻黄细辛半夏。
【用法用量】入煎剂，5～15克。
【药理研究】对皮肤真菌有较强的抑制作用。能消除上呼吸道炎性渗出物，有除痰止痛解热作用。对家兔血压有持续下降的作用。
【注意事项】本品有小毒，不宜多服久服。虚证咳喘者及里虚寒便溏者均不宜服用，孕妇则忌用。
20. 滑石
滑石，味甘，寒。缓和性清热利尿药。
【药证要点】主治热淋石淋，水肿。
【药证释要】热淋，相当于泌尿道感染，即小便黄短涩痛，频急、或尿血，患者多有身热、有汗、烦躁等。石淋，相当于泌尿道结石，出现小便疼痛，尿中排出砂石，甚则连及腰部剧痛。水肿则多伴有口渴而小便不利的症候。
【体征特点】舌红苔薄腻或略滑，或口渴，或身热、有汗、烦躁。
【配伍举例】身热，呕吐泄泻，小便赤涩痛者，滑石配炙甘草；大便如水、舌苔白者，配干姜；水肿伴有口渴而小便不利者，配茯苓白术猪苓。
【用法用量】入煎剂，10～15克；外用适量。入煎剂应打碎先煎，如用飞滑石，应以纱布包后再煎。
【药理研究】外用对皮肤、粘膜有保护作用，内服可镇吐、止泻及阻止毒物吸收。
【注意事项】形体消瘦、舌红少苔者慎用。
21. 柴胡
柴胡，味苦，平。清热疏气、推陈致新药。
【药证要点】主治往来寒热而胸胁苦满者。
【药证释要】凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者，或兼四肢逆冷者，或兼默默不欲食者，均为柴胡主治范围。胡希恕先生擅用柴胡剂，凡心腹肠胃中结气或积食，或脑、心、肺、胆、肝及生殖器、血管等部因水、热、食、血之毒而发炎或凝聚等证时多用之。
所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦； 或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、声响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以，临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者，所以，不能简单地将寒热理解为发热。
往来寒热中，“往来”也有特殊意义。第一，指疾病呈迁延性，病程慢性化。第二，是指有节律性，或日节律、或周节律、或月节律。比如失眠，常常至深夜而无睡意，都表现为日节律； 目前城市常见的星期一综合征，则表现为周节律； 如经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症等，表现为月节律；而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等，则表现为季节性，这也可以看作是一种节律性。第三，是指没有明显节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一此神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”与“休作有时”的特征的疾病，中医常用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症；近代名医岳美中用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿；日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辩证依据的。
所谓胸胁苦满，一指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“想要深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。二指他觉征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”，即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤，病人感到明显疼痛，医生用手指捻动时，指下有沙沙的摩擦感者，为胸胁苦满阳性。此外，胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴，如乳房的胀痛与结块、分泌异常、腋下的肿块等，均有使用柴胡剂的机会。
根据临床经验，胸胁苦满所谓胸胁的部位来说，还可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等 ，也可归属胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾病、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。胸胁部、身体侧面、腹股沟等部位黄煌教授称之为“柴胡带”。
需要指出，胸胁苦满的“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态，患者表现为情绪低落、神情漠然，可以出现食欲不振；也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等；有的患者还有睡眠障碍、疑病心理。
经常伴随往来寒热、胸胁苦满而出现的，是呕、四肢冷、默默不欲食、发黄等临床表现。《伤寒论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的经验之谈。这里的“柴胡证”，即往来寒热而胸胁苦满，也就是说，在有往来寒热而胸胁苦满的同时，只要见有呕、四肢冷、默默不欲食、发黄中一症者，即可使用柴胡剂。
【体征特点】柴胡体质。外观体型中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢冷。女性月经周期不齐，经前多见胸闷服房胀痛结块、烦躁、腹痛腰酸、经血黯或血块。
【配伍举例】往来寒热，胸胁苦满者，柴胡配甘草；柴胡证见虚羸少气、食欲不振者，配人参甘草生姜大枣；胸胁苦满、往来寒热而心烦喜呕者，配黄芩半夏人参甘草生姜大枣；往来寒热、四肢冷、上腹部满痛，或腹中痛，或里急后重者，柴胡芍药枳实甘草；往来寒热而口干渴者，配黄芩甘草栝楼根；发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者，配桂枝甘草。
【用法用量】入煎剂，3～24克。现代许多报道用于退热，柴胡常使用30克甚至45克。黄煌经验柴胡用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿关节炎，用量在20克以上方有显效。柴胡有南北之分，据报道，北（硬）柴胡所含的柴胡皂甙是南（软）柴胡的7倍。所以，在使用南柴胡时，量要大于北柴胡。
【药理研究】具有解热、镇静、镇痛、镇痉、镇咳、利胆、保肝、松弛胆道括约肌、提高胃的PH值、抑制胃液分泌、增强体液免疫与细胞免疫机能、抗过敏等多种作用。
【注意事项】中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，但黄煌教授使用柴胡及其类方多年，尚未发现明显的不良反应，偶见有些患者服用柴胡复方后出现轻度腹泻。有人报道，过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。出于安全考虑为，如有肾功能不全者，血压过高者，应避免长期大量使用柴胡。

yiguiran

楼主研究的正是当前经方医学发展中最缺的也是最需要的。。。。。。
谢谢您的分享！

漠泉

多谢鼓励！

程医生

谢谢楼主

看不到08－11四味药的内容

漠泉

程医生:谢谢楼主

看不到08－11四味药的内容
 (2015-06-10 18:22) 

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