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一般怕冷是因为阳虚，但也有很多怕冷不但不是阳虚，反而是内热——越是怕冷厉害，越要怀疑是不是有内热或者有太阳表证？ 下面举一个阴虚内热导致极端怕冷的病例。
2021 5 26，某男，57岁，怕冷一年多，下肢冰凉，夏天30多度还要盖棉被，半夜子时和丑时醒两次，醒后心慌、心悸（自觉心跳快）、失落、悲伤想哭、白天有时也有，尿不尽、晚上下阴部湿。 以前特别怕热，11年前开始极度疲劳，持续10年，去年开始改为怕冷，灸中脘、关元和脚底反而冷得加重，脱发，有时很想吃、有时一点不想吃，大便时不成形。喜欢吃热的，不愿意喝水，不愿意吃水果。说话急迫（述说病情滔滔不绝、语气急迫）。 上牙全掉了，去年7月到现在就掉了5个。 十多年前，搞一个项目非常耗神：费心费力、人耗尽的感觉，初期怕热心烦。 舌淡白干苔微黄厚干燥（参见下图） 右弦数 左弦细数 。 处方百合地黄汤合理中丸加味：百合40生地30知母9干姜12生晒参9甘草12肉桂（后下）5生白术9生麦芽30，加大枣6枚，7剂 2021 5 23，复诊： 畏寒减轻，相应的心悸、情绪低落都好转，悲伤欲哭减轻，双腿外侧怕冷减轻，想吃饭了、吃着香，2剂后尿不尽减轻、尿量增加，下阴潮湿减轻，1剂药后中午就能睡午觉了。 全身盗汗、腰以下汗凉、汗后口咸加重，半夜还醒，梦魇、憋得很难受，抬高枕头好些。 上方加减，继续调理。
……
2021 8 4 第八诊，服药74剂后：怕冷和心情都明显好转了。 该病历经11年，开始是怕热心烦，最近一年又变得极其怕冷，各种症状纷纭、繁杂而矛盾，是一个非常难看的病，患者自述看医生无数，其中包括两位博导，一位国医大师……给我看了部分方子——方子虽然开得比较复杂，但方向都是温阳为主。 我看诊一个患者，一般需要5~10分钟，这个患者我看了足有半小时，仅听患者滔滔不绝地自述病情和治病经历就十几分钟，我思考辨证和给病人解释病情又花了十几分钟。
下面我从各个角度，详细分析一下辨证思路：
分析： 第一部分：先从整体上把握疾病——寒证还是热证 病情越复杂、症状越繁多，我们越应该首先把握疾病的大方向——它是寒证还是热证？是实证还是虚证？是外感还是内伤？
1、寒证表现：怕冷，下肢冰凉，夏天30多度还要盖棉被；下阴部湿；喜欢吃热的，不愿意喝水，不愿意吃水果；舌淡白。 2、热证表现：灸中脘、关元脚底反而凉得加重；说话急迫（述说病情滔滔不绝、语气急迫）；舌干，舌苔微黄厚干燥 ；右脉弦数 ，左脉弦细数。
这个病，虽然表现是一派虚寒，病人也强烈要求治怕冷，但其本质是热——这就是热深厥深，越内热越怕冷。根据是： 1、如果是阳虚，舌质会比较淡润，舌苔也会水润，而患者舌质虽白但干燥，舌苔也非常干燥； 2、如果是阳虚，脉象会比较微弱无力，但患者脉象弦数，比较有力； 3、如果是阳虚，艾灸会很舒服，但患者越艾灸越怕冷。
热证应该怕热，为什么病人反而特别怕冷？ 中医一句话就可以解释：热深厥深，越是内热越是怕冷。 如果中医的解释不好理解，我们用西医角度解释就好理解了：人血液循环量是固定的，大量的血液在内脏循环（所以内热），而流经外周皮肤和四肢的血液自然就会比较少，所以会感到很怕冷。此时，一清内热，流经内脏的多余血液就会流向外周皮肤和四肢，自然就不怕冷了。
第二部分：从多角度，用多个辨证方法来辨证论治
中医有很多辨证方法，各个辨证方法，适用于不同的情况。比如，外感风寒适用于六经辨证，外感风热或风湿适用于卫气营血辨证和三焦辨证，内伤杂病适用于脏腑辨证、气血津液辨证……不管什么病都适用病因辨证和方证辨证。 具体到这个病，我从多个角度，用三个辨证方法，分别来辨证一下： 1、病因辨证： 患者自述：他的病起源于十多年前，搞一个项目非常耗神费，心费力、整个人被耗尽的感觉，开始是怕热心烦，最近一年才变得特别怕冷。 内经讲：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。” 该患者就是因为太过烦劳，耗伤阴精，而致“精绝”，开始是阴虚阳亢，阴虚怕热；热又继续消耗阴精，进一步导致”煎厥“，从而形成这个热深厥深、极端怕冷的局面。
2、脏腑辨证： 从上述病因分析，可见：1）该病起源于内伤，而非外感，所以适用于脏腑辨证；2）该病源于搞项目耗神耗精而严重阴虚，所以是一个虚证，不是实证。 1）心阴虚：患者心慌、心悸、失落、悲伤想哭、说话语气急迫，这是心阴虚的表现；怕冷，主要是下肢冰凉、越艾灸越严重，也是心阴虚的表现——上热下寒； 2）肾阴虚：才50多岁， 上牙全掉了，肾主骨生髓，齿为骨之余；发为肾之华，脱发，也是肾阴虚的表现；尿不尽，是肾虚的表现——可以是肾阳虚也可以是肾阴虚，在这里是肾阴虚； 3）脾阳虚：表现为：喜欢吃热，不愿意喝水，不愿意吃水果，大便时不成形。 总之，病机是心肾阴虚为主，兼有脾阳虚。处方百合地黄汤合理中丸、甘麦大枣汤。
3、方证辨证： 我一边听病人滔滔不绝地讲述病情，一边慢慢想、慢慢辨：这是个什么病？怎么辨证？ 当听到病人说到吃饭： 有时很想吃、有时一点不想吃，我马上联想到金匮要略《百合狐惑阴阳毒病证治第三》上的一句话：“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”，一下启发了我：意识到这很可能是一个百合病。 还有，患者有失落、悲伤想哭等精神方面的问题，与原文描述相契合：“意欲食不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，……，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如故，其脉微数。” 再加上患者有心慌、心悸，心脏的症状——根据我对百合病的思考：百合病是心阴虚导致的与心有关的一系列病（参见：结合临床试论百合病），基本上可以确定是百合病。
中医的辨证方法虽多，各自适用不同情况，并不矛盾；同样一个病也使用多个不同的辨证方法，比如这个病就可以同时用三种不同的辨证方法，从多个角度进行辨证。
总结：不要一看到怕冷就只想到阳虚，也可能是内热或表证；越是极端怕冷，越有可能是内热或是表证。
患者舌苔照片
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发表于 2022-5-9 15:11:41
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