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百合地黄汤养阴清热治特别怕冷

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发表于 2022-5-9 15:11:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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      一般怕冷是因为阳虚,但也有很多怕冷不但不是阳虚,反而是内热——越是怕冷厉害,越要怀疑是不是有内热或者有太阳表证?
      下面举一个阴虚内热导致极端怕冷的病例。

      2021 5 26,某男,57岁,怕冷一年多,下肢冰凉,夏天30多度还要盖棉被,半夜子时和丑时醒两次,醒后心慌、心悸(自觉心跳快)、失落、悲伤想哭、白天有时也有,尿不尽、晚上下阴部湿。
      以前特别怕热,11年前开始极度疲劳,持续10年,去年开始改为怕冷,灸中脘、关元和脚底反而冷得加重,脱发,有时很想吃、有时一点不想吃,大便时不成形。喜欢吃热的,不愿意喝水,不愿意吃水果。说话急迫(述说病情滔滔不绝、语气急迫)。
      上牙全掉了,去年7月到现在就掉了5个。
      十多年前,搞一个项目非常耗神:费心费力、人耗尽的感觉,初期怕热心烦。
     舌淡白干苔微黄厚干燥(参见下图)  右弦数   左弦细数 。
     处方百合地黄汤合理中丸加味:百合40生地30知母9干姜12生晒参9甘草12肉桂(后下)5生白术9生麦芽30,加大枣6枚,7剂
      2021 5 23,复诊:
     畏寒减轻,相应的心悸、情绪低落都好转,悲伤欲哭减轻,双腿外侧怕冷减轻,想吃饭了、吃着香,2剂后尿不尽减轻、尿量增加,下阴潮湿减轻,1剂药后中午就能睡午觉了。
       全身盗汗、腰以下汗凉、汗后口咸加重,半夜还醒,梦魇、憋得很难受,抬高枕头好些。
       上方加减,继续调理。
        ……
       2021 8 4  第八诊,服药74剂后:怕冷和心情都明显好转了。
        
       该病历经11年,开始是怕热心烦,最近一年又变得极其怕冷,各种症状纷纭、繁杂而矛盾,是一个非常难看的病,患者自述看医生无数,其中包括两位博导,一位国医大师……给我看了部分方子——方子虽然开得比较复杂,但方向都是温阳为主。
       我看诊一个患者,一般需要5~10分钟,这个患者我看了足有半小时,仅听患者滔滔不绝地自述病情和治病经历就十几分钟,我思考辨证和给病人解释病情又花了十几分钟。
         下面我从各个角度,详细分析一下辨证思路:

      分析:
       第一部分:先从整体上把握疾病——寒证还是热证
      病情越复杂、症状越繁多,我们越应该首先把握疾病的大方向——它是寒证还是热证?是实证还是虚证?是外感还是内伤?
      1、寒证表现:怕冷,下肢冰凉,夏天30多度还要盖棉被;下阴部湿;喜欢吃热的,不愿意喝水,不愿意吃水果;舌淡白。
      2、热证表现:灸中脘、关元脚底反而凉得加重;说话急迫(述说病情滔滔不绝、语气急迫);舌干,舌苔微黄厚干燥   ;右脉弦数  ,左脉弦细数。

      这个病,虽然表现是一派虚寒,病人也强烈要求治怕冷,但其本质是热——这就是热深厥深,越内热越怕冷。根据是:
      1、如果是阳虚,舌质会比较淡润,舌苔也会水润,而患者舌质虽白但干燥,舌苔也非常干燥;
      2、如果是阳虚,脉象会比较微弱无力,但患者脉象弦数,比较有力;
      3、如果是阳虚,艾灸会很舒服,但患者越艾灸越怕冷。

     热证应该怕热,为什么病人反而特别怕冷?
     中医一句话就可以解释:热深厥深,越是内热越是怕冷。
     如果中医的解释不好理解,我们用西医角度解释就好理解了:人血液循环量是固定的,大量的血液在内脏循环(所以内热),而流经外周皮肤和四肢的血液自然就会比较少,所以会感到很怕冷。此时,一清内热,流经内脏的多余血液就会流向外周皮肤和四肢,自然就不怕冷了。

     第二部分:从多角度,用多个辨证方法来辨证论治
     中医有很多辨证方法,各个辨证方法,适用于不同的情况。比如,外感风寒适用于六经辨证,外感风热或风湿适用于卫气营血辨证和三焦辨证,内伤杂病适用于脏腑辨证、气血津液辨证……不管什么病都适用病因辨证和方证辨证。
      具体到这个病,我从多个角度,用三个辨证方法,分别来辨证一下:
     1、病因辨证:
      患者自述:他的病起源于十多年前,搞一个项目非常耗神费,心费力、整个人被耗尽的感觉,开始是怕热心烦,最近一年才变得特别怕冷。
       内经讲:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。”
       该患者就是因为太过烦劳,耗伤阴精,而致“精绝”,开始是阴虚阳亢,阴虚怕热;热又继续消耗阴精,进一步导致”煎厥“,从而形成这个热深厥深、极端怕冷的局面。

      2、脏腑辨证:
     从上述病因分析,可见:1)该病起源于内伤,而非外感,所以适用于脏腑辨证;2)该病源于搞项目耗神耗精而严重阴虚,所以是一个虚证,不是实证。
      1)心阴虚:患者心慌、心悸、失落、悲伤想哭、说话语气急迫,这是心阴虚的表现;怕冷,主要是下肢冰凉、越艾灸越严重,也是心阴虚的表现——上热下寒;
      2)肾阴虚:才50多岁, 上牙全掉了,肾主骨生髓,齿为骨之余;发为肾之华,脱发,也是肾阴虚的表现;尿不尽,是肾虚的表现——可以是肾阳虚也可以是肾阴虚,在这里是肾阴虚;
      3)脾阳虚:表现为:喜欢吃热,不愿意喝水,不愿意吃水果,大便时不成形。
      总之,病机是心肾阴虚为主,兼有脾阳虚。处方百合地黄汤合理中丸、甘麦大枣汤。
      3、方证辨证:
      我一边听病人滔滔不绝地讲述病情,一边慢慢想、慢慢辨:这是个什么病?怎么辨证?
       当听到病人说到吃饭: 有时很想吃、有时一点不想吃,我马上联想到金匮要略《百合狐惑阴阳毒病证治第三》上的一句话:“饮食或有美时,或有不用闻食臭时”,一下启发了我:意识到这很可能是一个百合病。
       还有,患者有失落、悲伤想哭等精神方面的问题,与原文描述相契合:“意欲食不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,……,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如故,其脉微数。”
       再加上患者有心慌、心悸,心脏的症状——根据我对百合病的思考:百合病是心阴虚导致的与心有关的一系列病(参见:结合临床试论百合病),基本上可以确定是百合病。

       中医的辨证方法虽多,各自适用不同情况,并不矛盾;同样一个病也使用多个不同的辨证方法,比如这个病就可以同时用三种不同的辨证方法,从多个角度进行辨证。

      总结:不要一看到怕冷就只想到阳虚,也可能是内热或表证;越是极端怕冷,越有可能是内热或是表证。

患者舌苔照片
未命名图片 (5).png





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发表于 2022-5-9 17:35:14 | 显示全部楼层
  理法方药分析的比较到位
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水火不相既济
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发表于 2022-5-10 09:02:12 来自手机发布 | 显示全部楼层
好病案,避免了以后可能会走的弯路。
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发表于 2022-5-11 15:36:24 | 显示全部楼层
分析的细致入微,逻辑清晰。佩服佩服
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发表于 2022-5-14 10:09:30 来自手机发布 | 显示全部楼层
讲的太好了。受益颇多
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分析的不错点赞
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发表于 2022-9-13 09:33:50 | 显示全部楼层
这个舌完全看不出内热的表现,四诊合参还是很重要。
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发表于 2022-9-21 13:37:27 | 显示全部楼层
这个舌相一派痰湿,可以用四逆散+平胃散+二陈汤+三仁汤 先通理中焦, 再看寒热
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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2023-11-8 07:45:45 | 显示全部楼层
好,学习了
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