张仲景药证札记之泻下药

漠泉

二、泻下药
09. 大黄
大黄，味苦，寒。攻积导滞、泻火通便、清热活血药。
【药证要点】痛而闭、烦而热、脉滑实。兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等。
【药证释要】痛而闭，指腹满痛而大便不通、或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，重压之下患者可感到腹部不快的压痛感和胀痛感，是里实证。腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两俱重才用大黄。以下两种情况都可使用大黄：一种是腹痛剧烈而且按之满痛者；另一种是大便不通日久者。
烦而热，是大黄证的全身症状。烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热，发热等。临床常见的面红升火，躁动燥热，头部多汗，以及出血等。均可认为是“热”。
脉滑实，是大黄证的典型脉象。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快。实，指脉象有力。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高，体格比较壮实。
大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等。兼治虽多，但必有烦热、腹痛、脉滑等。同时，必须配伍其他药物。
【体征特点】适用大黄者，尤其是较长期使用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀，或大便秘结，口唇黯红，皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。舌质坚老，舌苔黄厚干糙，或如干焦锅巴状。具有上述体征特点者黄煌教授称为“大黄体质”，大黄体质多见于中老年人。
【配伍举例】身热汗出，大便五六日不解，腹部板实，按之燥屎磊磊如卵石，口干舌燥者；大黄配芒硝；腹大满痛，视之如覆瓦，按之硬痛者，配厚朴枳实；少腹急结硬满，其人如狂者，配芒硝桃仁；身热发黄，腹微满者，配栀子；心下痞、吐血衄血者，配黄连；心下至少腹硬满而痛，手不可近者，配甘遂；腹大痛而精神萎靡，恶寒自汗者，配附子。
【用法用量】水煎剂，3～15克。仲景用大黄有三个剂量段：大量（6两；18克以上）攻下，中量（3～4两；10～12克）活血通经，小量（1～2两；3～6克）除痞退黄。大黄的作用随着炮制方法的不同而改变，如需发挥其攻下通便的作用，当用生大黄；如主要用于清热或活血化瘀，而不必以通大便为目的者，多用制大黄；如用于清头面部的火热证，可用酒制大黄；如用于止血，可用大黄炭。生大黄入煎剂，有后下、同下、先煎的不同。如用于泻下，不宜久煎，多须后下，因煎煮时间过长，其泻下作用减弱。如用于清热，则可同煎。如用于攻下肠道热结，可用至13～30克，如用开水泡汁或吞服大黄末，每次1克左右便能使大便稀溏，便次增加。大黄炭泻下作用弱，用作止血止泻，用量为5～10克。
【药理研究】大黄具有刺激大肠，增加其推进性蠕动而促进排便。有较强的抗菌作用，对病毒、真菌也有抑制作用，还有解痉、利胆、降血脂、降血压、止血、抗肿瘤等多种作用。
【注意事项】以下三种情况应慎用大黄：一是腹痛而喜按者，或是数日不大便而无所苦、腹部松柔者，或腹皮虽急而按之中空无力者；二是精神萎靡、身重浮肿、懒言喜睡、畏寒无汗者；三是脉沉微、沉迟、虚浮、沉细无力者。对于慢性便秘者，一般不宜长期使用大黄，否则，停药后，便秘往往更加严重。对于孕妇以及产后无瘀血者也应慎用。
10. 芒硝
芒硝，味苦，寒。清热软坚散结药。
【药证要点】大便秘结、舌面干燥而谵语者。
【药证释要】其证与大黄证相似，所不同的是大黄有腹痛、烦躁，而芒硝证则腹中有燥屎，按磊磊如卵石，且舌苔厚而干燥无津，说话常舌难转动。或身热、目赤、咽干、神昏、谵语等。
【体征特点】体格壮实，或老人以及平素身体津液不足者。
【配伍举例】身热汗出，大便五六日不解，腹部板实，按之燥屎磊磊如卵石，口干舌燥者，芒硝配大黄；少腹急结硬满，其人如狂者，配大黄桃仁。
【用法用量】本品生用，如入煎剂用3～15克，一般采取后下微煎，或用开水冲服。
【药理研究】芒硝口服后，硫酸钙离子不为肠壁吸收，在肠内形成高渗而阻碍肠内水分的吸收，所以肠内保持大量的水分，从而使肠内容物变稀薄，容积增大，刺激肠壁引起肠管反射性蠕动而致泻。
【注意事项】舌苔白滑、身寒、便溏者以及年老体弱、孕妇应慎用。
11. 麻子仁
麻子仁，味甘，平，有小毒。润肠通便药。
【药证要点】经常便秘而腹无所苦，或微满而不痛，无潮热谵语。
【药证释要】因本品质润多油脂，可润滑肠道，所能用于肠燥便秘证，特别是老人、产妇、体弱阴液不足者发生的便秘可用本品。
【体征特点】老弱产妇。
【配伍举例】麻子仁（研）配米为粥食用，治疗习惯性便秘；配大黄厚朴（丸药），治疗经常便秘而无所苦者。
【用法用量】本品多炒用，因本品有小毒，炒后可降低毒性。在入煎前，应打碎，用10～15克。【注意事项】平素大便溏泄者忌用。也有人提出，本品不宜大量长期服用，如用于慢性便秘，可每周服1～2次。

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