张仲景药证札记

漠泉 · 发表于 2015-5-27 15:42:41

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一、解表药
01. 桂枝
桂枝，味辛，温。降冲解表治痹药。
【药证要点】主治气上冲，表证寒热，痹痛。
【药证释要】气上冲是一种患者自我感觉，其组成有二：一是上冲感。气从少腹上冲胸，病人的咽喉、胸部、腹部有突发性的气窒感、胀痛感，甚至呼吸困难、喘促、出冷汗、烦躁乃至晕厥；二是搏动感。自觉心悸，按压后舒适；或病人全身出现搏动感或感觉到明显的脐腹部的跳动感，甚至晕厥。此外，颈动脉的搏动感，也可以看作是气上冲。气上冲的发生往往与惊恐、出汗过多有关系。气上冲实际暗含有咳喘、眩晕、胸满等诸症。桂枝治表证寒热，经不同的配伍，既可以治发热恶寒，或无汗、或自汗的表阳证，也治无热恶寒，但欲寐，脉微细的表阴证。痹痛，主要指关节及肌肤疼痛。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热等名称多属于痹证。桂枝治痹痛属解表的范畴。胡希恕先生认为：“痹痛多不离少阴”，少阴津液虚，故用桂枝比麻黄多。胡希如先生所说的“少阴”是指在表的阴证。
古代不分桂枝肉桂，均统称桂枝，相传的应用习惯是：轻症小病可用桂枝，重症大病必用肉桂。如桂枝多用于外感风寒、身体疼痛等，而肉桂多用于治疗肢冷脉微、脐腹冷痛者，或心悸喘促、戴阳厥脱者。肉桂所主治的大多是循环系统、呼吸系统、消化系统比较严重的病变。
【体征特点】桂枝体质。桂枝体质是桂枝证出现频率较高的一种体质类型，是使用桂枝的重要指征。体型多偏瘦，肤色白而缺乏红光，纹理较细，湿润而不干燥；其人脉浮易得，脉形较大，脉率不数；舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。如舌红而坚老者，舌苔厚腻焦黄者，或舌质红绛无苔者，则桂枝一般不宜使用。
【配伍举例】脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动者，桂枝配甘草茯苓；发热恶寒、无汗、身痛者，配甘草麻黄；身体疼痛、关节屈伸不利、恶风汗出者，配甘草附子；自汗出、气上冲、腹痛、羸瘦而悸者，配芍药；发热或往来寒热、胸胁苦满，关节疼痛、四肢冷而悸者，甘草柴胡；惊狂、烦躁、失精、梦交、脉芤动者，配甘草龙骨牡蛎；心动悸、汗出而闷、脉结代、少腹痛、妇人崩漏、烦热、唇口干燥者，配甘草人参阿胶；身体不仁疼痛、汗出、水肿、小便不利、脉浮者，配黄芪芍药；月经不来、少腹急结、其人如狂、癥瘕者，配大黄桃仁。
【用法用量】仲景使用桂枝有三个剂量段，大剂量（5两）治疗心悸动、奔豚等；中等剂量（3～4两）治疗腹痛或身体痛；小剂量（2两）多配麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。所以，桂枝用于心脏病，必须量大，可用12～15克，甚至达30克。
【药里研究】桂支具有中枢性及末梢性的血管扩张作用，促进血液循环，使血液流向体表，有利于发汗和解热。此外，还有镇痛、镇静、抗惊厥、抗过敏、健胃等作用。
【注意事项】桂枝辛温，易伤阴动血，所以凡是有内热而阴伤较甚者，或血热而出血者，均慎用桂枝。
02. 麻黄
麻黄，味苦，温。发汗解表，利水消肿药。
【药证要点】主治黄肿，咳喘，恶寒无汗而身痛。
【药证释要】黄肿是指面色黄暗而水肿者。临床所见水肿程度不一，有一身悉肿者，有晨起眼睑肿，下午下肢肿者，也有无明显水肿，而是面色黄暗，如水肿貌者。咳喘，为咳嗽与气喘并见。咳而痰液清稀，喘而喉中呼哧有声，同时伴有胸闷、鼻塞、无汗、恶寒、精神萎靡等证；也有因咳喘而身上微微有汗出者，不过量不多，不是汗出淋漓。如果喘促不休，大汗淋漓，脉象数而无力，那就不适宜用麻黄治疗。黄肿者的咳喘，用麻黄最为适宜。恶寒无汗而身疼痛者，是一组症状。恶寒，是不当风而有寒冷感；无汗，指皮肤干燥；身疼痛，是指全身性的疼痛感、困重感、拘急感。临床有恶寒而体痛气喘者；有恶寒而体倦，息微而脉沉迟无力者；有始虽恶寒，后必肌肤发热者；有无汗而面黄肿、精神困顿者。
【体征特点】患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于水肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。如果体格羸瘦、唇红咽肿，脉象数促者，虽无汗也不能用麻黄。否则会导致心悸动、汗出过多甚至虚脱等不良反应。
【配伍举例】发热恶寒、无汗、身痛者，麻黄配桂枝甘草；无汗脉沉，关节疼痛者，配附子甘草；咳喘胸满者，配杏仁甘草；汗出烦躁而喘，或汗出而一身尽肿，或发热无汗而烦躁者，配石膏甘草；无汗、恶寒、脉沉微者，配附子细辛；咳喘而恶寒不渴者，配干姜细辛五味子半夏；关节疼痛、汗出身重而肿者，配黄芪。
【用法用量】入煎剂，每用3～18克。仲景使用麻黄有多个剂量段。6两：用于水肿、或无汗或续自汗出，但多配石膏。3～4两：用于咳喘、无汗身痛。2两：或与附子细辛配伍，治疗脉沉的无汗、水肿；或与连翘、杏仁配伍，治疗发黄。0.5～1两：用于湿家的肤痒或身体痛等。
【药理研究】麻黄具有发汗、松弛支气管平滑肌、收缩血管、兴奋中枢、升高血压、利尿、抗炎、抗过敏、抗流感病毒等多种作用。
【注意事项】麻黄久煎可减轻不良反应。仲景有麻黄多先煎并去上沫，这一煎法值得研究。有报道说，麻黄的中毒量为30～45克。麻黄用量过大或误用，易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等，严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难、惊厥等，可死于呼吸衰竭和心室纤颤。以下几种情况要慎用麻黄：⑴ 肌肤白皙、有上冲感，易烘热、汗出者；⑵ 脉弱无力者；⑶ 平素易头晕、目眩、心悸、失眠、烦躁不安者；⑷ 高血压、心肝病、糖尿病、肿瘤化疗期间；⑸ 极度消瘦者。
03. 葛根
葛根，味甘，平。解肌清热药。
【药证要点】主治项背强痛、下利而渴。
【药证释要】项背强痛，指后头部至后背部的肌肉拘急强痛，有时范围可达到腰部。同时多伴头痛头昏等。有主诉肩颈部酸重者，有主诉腰背酸重者，也有但诉头昏头重头痛者，甚至仅说全身困重者。医生可用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，两夹脊肌肉有抵抗感，患者可诉说疼痛感或酸重感。下利，即大便泄泻，葛根所治下利，大便比较稀，较少臭秽，腹胀腹痛不明显。下利轻者，仅为大便溏薄，次数增多；重者，为泄泻不止。葛根所治口渴，是无汗而渴。无汗，指体内无内热，即患者的口渴，不是因高热出汗所致渴，不是便秘肠燥而渴，也没有目凹皮枯脱水而渴。这种口渴，多为口干而能多饮。以上的项背强痛、下利以及口渴，并不是割裂的，而是相合一体，只是三者的程度各有偏重而已。或仅头痛项强而下利，或仅下利而渴，而头项强痛不明显，或口渴而项背强痛等。
【体征特点】体型较胖，面色黄黯、四肢肌肉松软而项背部肌肉厚实。如体型瘦长，肤色柔白、胸背扁平者，则应慎用。
【配伍举例】仲景使用葛根必配甘草，主治头项腰背强痛拘挛。如有烦热下利者，配黄连黄芩；如有恶寒无汗，则配麻黄桂枝，如有肌肉痉挛严重者，则配芍药。
【用法用量】水煎服，12～24克。仲景用葛根，与麻黄桂枝芍药等配伍时量小，多用4两；而配伍黄连黄芩则量大，用至8两。后世认为葛根有升提作用，治疗内脏下垂诸证，用量可达30～60克。
【药理研究】葛根具有扩张脑血管及心血管，降低血糖，并有较强的解热作用。
【注意事项】葛根虽为甘平之品，但性稍偏凉而有升提作用，所以对里虚寒及易呕吐者应慎用。如斑疹已入血分，葛根也在禁用之例。
04. 生姜
生姜，味辛，温。温中化饮，健胃解表，降逆止呕药。
【药证要点】主治恶心呕吐。
【药证释要】因生姜干燥后即为干姜，故干姜主治的多涎唾而不渴，同样适用于生姜。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者多口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。临床上生姜所治也有口渴者，但其渴不多饮，舌质不红而舌上有腻苔。
【体征特点】舌面必有白腻苔或白滑苔。
【配伍举例】生姜配桂枝健胃止痛，心悸羸瘦而胸腹痛者多用之。配半夏止呕，吐水者多用之。配橘皮也止呕，对嗳气腹胀者用之。配厚朴除满，恶心腹胀满者用之。配吴茱萸止痛，腹痛、头痛而吐涎沫者用之。配大枣理虚和胃，一可增加食欲，以恢复体力；二可防止苦药败胃。
【用法用量】水煎剂，6～50克。仲景治呕吐，生姜常用至五两～半斤；健胃理虚，常用三两；腹痛热利或黄疸，仅用二两以下。
【药理研究】生姜具有增强血液循环，刺激胃液分泌，兴奋肠管，促进消化的作用。
【注意事项】生姜辛温，适用于寒证，而寒证多表现为口内多清涎，而且不干渴。所对于舌质干红者、口渴喜冷饮者，一般不使用生姜。
05. 苏叶
苏叶，味辛，微温。解表降气化饮药。
【药证要点】表证寒热，气逆呕吐。
【药证释要】苏叶所治表证寒热，特别是先有饮食不调，或情绪不稳定，再感受风寒者最为适用，可出现恶寒无汗、头痛身热、恶心呕吐、腹胀、咳嗽吐痰、舌苔白腻等。气逆呕吐：或为妊娠恶阻，或为气滞呕吐，多伴有胸闷、腹胀、食欲不振、舌苔腻等。
【体征特点】腹胀，苔白腻。
【配伍举例】咽喉部异物感、胸闷腹胀、咳嗽者，苏叶配半夏、厚朴、茯苓；呕吐不止，心烦、心下痞者，配黄连。
【用法用量】水煎剂，6～12克。经方用苏叶仅见于半夏厚朴汤，用量为二两。
【药理研究】苏叶煎剂及浸剂口服对家兔有微弱的解热作用，能促进消化液分泌及胃肠运动。
【注意事项】使用苏叶以舌上有腻苔者为好，如果舌光红无苔，虽有呕吐腹胀，也应当慎用。另外，苏叶、苏子、苏梗作用相近，而叶有解表作用，子、梗温中理气、降逆化痰。苏叶还可解鱼蟹毒，如食鱼蟹中毒而发生吐泻、腹痛者，可用本品煎服。
06. 防风
防风，味甘，温。发表、祛风、胜湿、止痛、止痒药。
【药证要点】主治痹痛，头痛。
【药证释要】防风所治的痹痛：主要表现为全身肌肉酸痛，关节拘急，在上肢则伸举无力，肩背牵强；在下肢则步履困难。患者常伴有恶风、自汗等。头痛：多为重压痛、紧箍痛、伴有头晕，项背强急感。后世对防风的应用逐渐增多，常用于发汗解表，并通过药理实验说明其有解热、镇痛作用，其功能主治肯定为发表、祛风、胜湿、止痛，而多用于外感疾病。胡希恕先生临床遇桂枝麻黄各半汤适应证时，以桂枝汤加防风和荆芥治之，可知用其解表而起祛湿止作用。
【体征特点】体型较胖，面色较暗。
【配伍举例】头痛不可忍者，防风配白芷；恶风、自汗、疲劳、易于感冒鼻塞者，配白术黄芪；关节疼痛、浮肿者，配防己；治疗表证无汗而皮肤瘙痒者，配荆芥再合桂枝汤。
【用法用量】入煎剂，6～12克。经方用防风，治疗痹证用四两，治疗表证用三两。
【药理研究】防风煎剂能浸剂对人工发热家兔均有解热作用。小鼠灌服防风乙醇浸剂有镇痛及抗炎作用。大剂量多次灌胃能抗小鼠的电休克，提示防风可能有某些抗癫痛的作用。
【注意事项】防风虽被前人称为“风药中的润剂”，但毕竟是辛温药，适用于体型较胖，面色较暗者，若阴津血亏虚而形瘦骨立，舌红无苔者，则虽有关节疼痛，不可使用防风。
07. 黄芪
黄芪，味甘，微温。益卫、固表、解表、生肌、利湿药。
【药证要点】主治汗出而肿，肌无力者。
【药证释要】黄芪证的汗出，程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见汗渍发黄，有的进餐时出汗甚多，以上半身为显著。有的白天自汗外，入夜也出汗，表现为一觉醒来，周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗。黄芪证的肿，主要为全身性的水肿上，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有水肿，而下午则下肢水肿。有些人虽无明显的水肿，但肌肉松软，犹如水肿貌。由于水肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。肌无力，就是肌肉松软无力。
【体征特点】面色黄白或黄红隐隐，或黄黯，缺乏光泽。肌肉松软，水肿貌，目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖，舌苔润。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于水肿，特别是足肿，手足易麻木，皮肤黄黯，易于感染或溃疡。另外，此类患者多能食、贪食，但依然无力。作为成人黄芪证的鉴别关键，在于腹证。其腹部松软，腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感以及痛胀感，可称之为“黄芪肚”。
【配伍举例】汗出而肿，关节疼痛者，黄芪配桂枝芍；下肢肿者，配防己；汗出而肿，肌肉无力者，配白术；身体重，汗出而喘，或关节疼痛者，配麻黄。
【用法用量】水煎剂，10～30克。仲景使用黄芪有三个剂量段，大量治疗水气、黄汗、水肿上（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。现代应用可根据张仲景的用经验适当变化。如治疗水肿，量可达60～100克，治疗半身不遂，骨质增生疼痛，可用30～60克；用于上消化道溃疡，15～30克。此外，伤寒不用黄芪，金匮罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。
【药理研究】黄芪具有增强免疫功能、强壮、强心、利尿、降压、降血糖、升高白细胞等作用。
【注意事项】面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者，黄芪慎用，尤其不可大剂量使用，使用不当，可有腹胀气、不欲食等不良反应。
08. 杏仁
杏仁，味甘，温，有小毒。止咳平喘，润肠通便药。
【药证要点】主治胸满而喘，兼治腹胀便秘。
【药证释要】杏仁证的胸满为自觉证，是胸部的满闷感，常伴有咳嗽、气喘以及腹胀、便秘。如气喘胸满腹胀较厉害者，患者可以见到面目水肿。杏仁质润多油，对肠液不足的便秘有治疗作用。胡希恕先生认为杏仁有解表作用，其解表作用是在总结方证经验时认识至的，最显眼之处是苓甘五味姜辛夏杏汤方证，即《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”是说麻黄、杏仁者可治疗浮肿，即是说两者都有发表利水作用，不同的是麻黄发汗力大，用于血不虚者，杏仁发汗力缓，可用于血虚者，认识到杏仁有发表作用。
【体征特点】形体偏瘦，肌肉偏紧，或面部水肿貌。
【配伍举例】湿家之喘、身痛、发黄者，杏仁配麻黄甘草；腹满便秘或喘或咳者，配厚朴；胸腹痛而便秘者，配大黄；胸中气塞，短气，眩悸而便秘者，配茯苓甘草。
【用法用量】入煎剂，5～15克。用于丸散用量酌减。本品一般生用，如炒用，用于便秘。宜捣碎后用。现代研究认为，本品所含的有效成分在高温下易于破坏，所以不宜久煎或多炒。
【药理研究】杏仁具有镇咳、平喘、抗癌、促进造血功能等作用。
【注意事项】杏仁多油性滑，大便溏泄者不宜。另外，杏仁所含的杏仁甙在体内能分解为剧毒的氢氰酸，使用不可过量。

gugu · 发表于 2015-5-27 17:43:13

如此总结甚好！

漠泉 · 发表于 2015-5-28 15:11:58

多谢鼓励！

yiguiran · 发表于 2015-5-28 15:44:13

期待楼主精彩分享！

王桂枝 · 发表于 2015-5-28 21:07:06

伤寒论中有三个辩证体系，即病证、方证、药证。病证是纲，方证是目，药证是眼。研究方证不离病证，研究药证，不离方证。其中，药证研究最难。一个方，因一味药变，整个方证治疗内容就大变。如小柴胡汤，变柴胡为黄连，小柴胡汤成为大不同的泻心汤。而三泻心汤去黄芩易桂枝，变大不同的黄连汤。真武汤去生姜易人参，而变大不同的附子汤。这种变化仅仅从一味药的药证来解释是行不通的。只能结合方证，研究药与药新的组合产生新的治疗病证才可。