读书月谈会第4期——药证笔记（持续更新）

荂雅

   有一些草木玉石、米果虫鱼，它们生长于天地之间，经过工序繁复的炮制，安静的躺在百子柜里，然后就像变戏法，通过中医师们的配伍，为人类解决病痛。
   笔者喜欢中药，喜欢药证，私以为在经方体系里，药证是最基础的ABC，是可以破解方证的密码，所以笔者也希望可以静下心来学习这一味味中药的功效特点，然后熟练地用之于临床。现借月谈会的平台，与众前辈一起研读讨论，并将这个过程中的收获和心得记录下来。
   亲身体会和临床经验最为可贵！相信各位在学习和实践的过程中，一定有特别钟爱或应用起来特别得心应手的药物，本帖虽名为药证笔记，但不拘泥于前人经验和古书记载，欢迎各位同道发帖，除了药物的功效，也可以是配伍特点、量效关系、煎服法，使用注意等
   本帖将不定时持续更新~~~~



     不参其同用，不足知其相联之奥妙；不参其独用，不足显其主治之功能。——《本经疏证》

    先发上一篇早先关于 厚朴&枳实异同对比 的学习总结：
厚朴
  《神农本草经》：主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
  《名医别录》：温中，益气，消痰，下气，疗霍乱及腹痛胀满、胃中冷逆、胸中呕不止、泄利、淋露，除惊，去留热、心烦满，厚肠胃。
  《药征》：主治胸腹胀满也，旁治腹痛。
  《张仲景50味药证》：主治腹满、胸满，兼治咳喘、便秘。

枳实（古时枳实枳壳不分，今大者为枳壳，小者为枳实）
  《神农本草经》：主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气，轻身。
  《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞痛，逆气，邪风痛，安胃气，止溏泄，明目。
  《药征》：主治结实之毒也，旁治胸满，胸痹，腹满，腹痛。
  《张仲景50味药证》：主治胸腹痞满而痛且大便不通者

在《伤寒》中，仲景于枳朴每多联用，其中厚朴枳实同用有8方
     大承气汤（大黄芒硝枳实厚朴）针对里实热满症见“腹满不减”“腹满痛”“腹胀不大便者”，方中枳实5枚，厚朴半斤（8两）
     小承气汤（大黄枳实厚朴）针对“腹大满不通”“心下硬”，此证大便硬为主，相较于大承气汤，大黄量不变，枳实用大者3枚，厚朴减为2两
     厚朴三物汤（大黄枳实厚朴）针对“痛而闭”，胸腹胀满而痛，大便秘结者，相对小承气汤证，又增厚朴至半斤（8两），考虑其腹胀满甚之故
     厚朴大黄汤（大黄厚朴枳实）针对“支饮，胸满者”，方中枳实4枚，厚朴1尺。
   麻子仁丸（大黄枳实厚朴麻仁杏仁芍药）针对便秘无所苦，枳实半斤（8两），厚朴1尺。
     厚朴七物汤（厚朴枳实大黄桂枝生姜大枣甘草）针对外证未罢里实已成，症见“病腹满”“发热”“脉浮而数”，方中厚朴量独大，倍于他药。（胡希恕言：此方之腹满尤以上腹满显著。）   
     栀子厚朴汤（栀子厚朴枳实）针对“心烦，腹满，卧起不安”，枳实4枚，厚朴4两。
     枳实薤白桂枝汤（枳实厚朴薤白桂枝栝蒌实）针对胸痹心痛，“胸满，胁下逆抢心”者，厚朴1尺，枳实4枚
→《本经疏证》言：枳朴联用者八方，八方之中与大黄同用者六，譬之西人之制火器焉，大黄则药，枳朴则木炭也。譬之古人之制劲弩焉，大黄则矢，枳朴则机栝也，故夫枳朴联用，不同大黄者仅二方，曰枳实薤白桂枝汤，曰栀子厚朴汤二证者。一由表邪方炽而误下，故心腹烦满，卧起不安，乃却欲出表而不得，故方名但出厚朴，不出枳实，以厚朴之性原向表也。一由里气壅逆，故心中痞、留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，乃气欲下归而不得，故方名但出枳实，不出厚朴，以枳实之性原向下也，于此可见枳朴之同而异。

单用厚朴4方
     厚朴姜夏草参汤（厚朴生姜半夏甘草人参）针对发汗后，阳气随汗液外泄，虚性痞满，独用厚朴行气补虚。
     半夏厚朴汤（厚朴生姜半夏茯苓生姜紫苏）针对痰饮气结之胸满，咽中异物感，厚朴仍是行气除满之功用
     厚朴麻黄汤（厚朴干姜半夏杏仁麻黄石膏细辛五味子小麦）针对外邪里饮症见胸满短气者，实为小青龙去桂芍加石膏厚朴杏子汤，用厚朴杏子降逆平喘
     桂枝加厚朴杏子汤（厚朴生姜杏仁桂枝芍药大枣甘草杏仁）太阳表虚证见胸满而喘

单用枳实8方
     枳实芍药散（枳实芍药）针对“产后腹痛，烦满不得卧”，考虑产后体虚，以麦粥下之
     枳术汤（枳实白术）此为枳实最简方，亦为最大量方，枳实7枚，主症见心下硬满
     枳实栀子汤（枳实栀子豆豉）针对胸中烦闷兼见心下胀满者，枳实为主药，加豆豉除烦。对比栀子厚朴汤（枳实栀子厚朴）针对心烦腹满，此为虚满，厚朴为主药以行气补虚。
     栀子大黄汤（枳实栀子豆豉大黄）针对胸中烦闷兼见腹胀满大便难者，故配伍大黄   
     橘皮枳实生姜汤（枳实生姜橘皮）为橘皮汤增橘皮加枳实，针对气逆满甚而心胸痞塞者
     桂枝生姜枳实汤（枳实生姜桂枝）去橘加桂以平冲降逆，针对气上冲而逆满心痛者
     四逆散（枳实芍药柴胡甘草）针对胸胁苦满并见腹痛或大便溏泄
     大柴胡汤（枳实芍药柴胡黄芩半夏生姜大枣大黄）针对胸胁满痛并见心下硬痛郁郁微烦，用枳实配伍大黄泻实

      综上，厚朴用于气满，患者多自觉胸腹胀满不舒；而枳实则用于胸腹满并见实邪痛证，可通过腹诊他觉，以行气散结泻实。另两者有除满消胀之共性，故在胸腹满痛兼大便秘结时，常见厚朴枳实配伍大黄共用。
→《本经疏证》又言：二物之用，厚朴偏于外，枳实偏于内，厚朴兼能治虚，枳实惟能治实，既言之详矣。厚朴利气，利气之着于外也；枳实利气，利气之悬于中者也。厚朴除满，是除胀满；枳实除满，是除坚满。枳实除满而且除痛，厚朴除满而不治痛，不徒偏内偏外兼虚兼实已耳。

另 在药证版块里有篇大千世界前辈的文章，从煎服法论证枳实&厚朴的使用，角度独特！
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=20135&fpage=2

五角星虹

佩服楼主总结如此仔细，大千世界的论述这种是如何搜索到？

riojiang

好文。由于收藏功能已达上限，只好跟帖mark一下先，持续关注，以待楼主不定期更新。

荂雅

五角星虹:佩服楼主总结如此仔细，大千世界的论述这种是如何搜索到？ (2015-05-03 23:03) 

如果是说药物比较 可以直接搜索关键词 如果说是煎服法的内容 那就完全是浏览帖子的意外收获了（＾ω＾）

羽灵～

感恩分享，学习

王晓军

不谋而合！楼主真先得我心者也。本人在武汉时曾做过此类总结，除了厚朴、枳实外，尚有龙骨、牡蛎、生姜、大枣等等，是一个非常值得研究、探讨和总结的话题，希望美文继续！

zgjsmggm

占个楼！！！

gugu

药证研究带动方证研究，是最基本功

荂雅

   《伤寒论》中很多方十分相似，尤其是水气病的几张，临床上用起来也是颇难鉴别，所以笔者一直希望可以搞明白这其中的微妙联系。粗浅记录如下：
  苓姜术甘汤      茯苓四两    干姜四两   白术二两   甘草二两
  苓桂朮甘汤      茯苓四两    桂枝三两   白术二两   甘草三两
  苓芍朮甘汤      茯苓三两    芍药三两   白术三两   甘草二两   生姜  大枣十二枚
  水饮作邪，以上三方均可见身体困重乏力不适，小便不利，或有浮肿倾向，
#苓桂朮甘汤证在于眩晕、胸闷心悸、胃有振水音，茯苓配伍桂枝针对心悸眩晕以平冲降逆；
#苓姜朮甘汤证在于腰部或腰以下冷重酸痛，全身状态尤为倦怠，口中多清涎，不渴或渴而不欲饮，重用干姜四两散寒饮水气；
#苓芍朮甘汤，（即桂枝去桂加茯苓白术汤，历来颇多争议，关于去桂还是去芍，还是两者皆存，笔者比较支持去桂，关于此，论坛中有些文章写的不错，现贴了其中二篇过来。当然临床上不可拘泥，要具体分析患者的症状表现再灵活运用。）此证看似表证，实非表证，私以为可以抓住无汗发热，心下满痛的症状点。
镜湖水月网友从原文入手动态分析患者的病情变化以解释28条：
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=12797
李国栋前辈从症状入手分析病理病机：
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31706

  五苓散             茯苓十八铢  白术十八铢   桂枝半两   泽泻一两六铢  猪苓十八铢
  茯苓泽泻汤         茯苓半斤    白术三两    桂枝二两   泽泻四两  甘草二两  生姜四两
此二方与上3方也很像，
#五苓散在苓桂朮甘汤的基础上去甘草加泽泻，加强利水作用，再加猪苓，则出于利水不伤阴的考虑，71条说“烦躁不得眠，欲得饮水”，72条则说“脉浮数烦渴”，74条“渴欲饮水，水入则吐”，故临床见心动悸眩晕，烦躁欲呕，或浮肿，或小便不利，可考虑本方。
#茯苓泽泻汤则加重茯苓用量至半斤，再加泽泻、生姜，原文“胃反，吐而渴欲饮水”，水气上冲尤甚，出现胃反，许是胃气上逆，上消化系统症状明显，故使用生姜四两

  真武汤             茯苓三两    白术二两    芍药三两   附子一枚  生姜三两
  附子汤             茯苓三两    白术四两    芍药三两   附子两枚  人参二两
#真武汤证，属于附子类方，阳虚水饮，患者因眩晕心悸导致全身颤抖，甚至无法站立，或者双下肢水肿，肌肉抽动感，或见恶心呕吐，或见腹痛，大便不成形，四肢沉重疼痛，精神状态萎靡，平素畏寒肢冷，多见淡胖舌，白滑苔。
→与苓桂朮甘汤鉴别，没有气上冲心下逆满感，而多见畏寒，精神萎靡，腹冷四肢重痛
#附子汤，易真武汤之生姜为人参，并加重白术，附子用量。可见附子汤证不呕，消化系统表现不明显，而风湿痹痛表现尤为严重。但笔者甚是疑惑，附子汤为何用人参？
→《药征》在“人参”条互考中云：附子汤证，不具也。此方之与真武汤，独差一味，而其于方意也，大有径庭。附子汤，朮附君药，而主身体疼痛，或小便不利，或心下痞硬者。真武汤，茯苓芍药君药，而主肉瞤筋惕，拘挛呕逆，四肢沉重疼痛者。
以上七张方均是水气病中常用的，而不管配伍桂枝，还是白芍，或者泽泻猪苓，或者生姜附子，有两味药始终没变，即茯苓。白术。

荂雅

茯苓&白术

    一、黄煌老师在《50味药证》里谈到，当出现口渴，小便不利，目眩，心下胀满者，仲景必茯苓白术同用，渴甚配泽泻、猪苓，悸则加桂枝、甘草。
  →茯苓主治眩悸，口渴而小便不利者
  →白术主治渴而下利者，兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆满、小便不利、水肿等
另外，此处口渴，治自觉渴感，欲饮水，饮热水，但喝不多，或只是漱口，心下常觉痞满不适，喝水后更难受，胃内发胀，有水声，甚至吐水。

    二、胡希恕先生在谈第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，讲到：总而言之，茯苓在利尿之中，治神经官能症的机会多，白术利尿，但是健胃的作用多，且健胃的作用限制于胃有停水，但如果胃没有停水，朮要少用，它性温，刺激胃容易充血发炎。这个人小便不利，但胃中没有停水，上边还有热，白术不能用，猪苓汤里面就没有白术。

    三、《本经疏证》中，邹澍对茯苓白术都进行了大篇幅的论述，可供参考：
茯苓，主胸胁逆气，有恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，止消渴，好睡，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。
  1、是用茯苓之旨，在补不在泄；茯苓之用，在泄不在补矣。
  2、茯苓之化气导水，止能在直道中矣。四逆散证，小便不利者，加茯苓。理中丸证，悸者加茯苓。小柴胡汤证，心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。小青龙汤证，小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓。惟真武汤证，则以水气为正病，乃曰小便利者去茯苓，以其证主脑，在坎中之阳不能震慑水气，非水道不利致病也。
  3、桂苓五味去桂加姜辛半夏汤、肾气丸、栝楼瞿麦丸，皆治渴。小半夏加茯苓汤、猪苓散、茯苓泽泻汤、五苓散、猪苓汤，皆治渴而兼呕。而茯苓甘草汤、甘姜苓术汤，则指明不渴乃用。何哉？
     水是已化之饮，饮是未化之水，茯苓能化，故能止饮，非以治水。而饮之所在，或留于中，或据于旁。留于中者，能渴能呕，据于旁者，不能渴不能呕。茯苓之行直道，则治留于中者，故能兼呕兼渴者皆隶焉。呕与渴，本是证所波及，非茯苓所主也。
  4、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。姜能止呕吐，夏能开痞满，而能行水且止眩悸者，其惟茯苓乎。
  5、茯苓泽泻之治眩，有上下之别矣。桂枝与茯苓治悸，有心中心下之分。半夏与茯苓，有膈间脐下之异。于此见悸与眩之病根在心以下者，皆为茯苓所宜。
  6、奔豚冲气，即《别录》所谓肾邪者也。肾邪之动，有夹水者，有不夹水者。夹水者用茯苓，不夹水者不用茯苓。故有苓桂甘枣汤与桂枝加桂汤治奔豚之异也。（烧针不动水，《金匮要略》所谓从惊恐得之者。）

白术，主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食。主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。
  1、白术治眩，非治眩也，治痰与水耳。
  2、白术之止汗除热，非如桂枝汤之治中风，能止汗除热也。
     亦多系风湿相搏之证，发热汗出体痛身重者，得白术而悉蠲耳。夫中风证，有汗出发热无身体重痛。伤寒证，有发热身体重痛而不汗出。三者相兼，惟风湿有之。
     然仍有汗出而渴，身痛发热，为湿温之候者，又不得用朮。是必验其恶风恶寒与否，若不恶寒反恶热者，则朮在所忌矣。
  3、五苓散、理中丸，皆有白术。则白术执霍乱之两端，为必用之物矣。而去朮、还用朮、更加朮，统而观之：朮能举脾之陷，不能定胃之逆也；朮能治脾胃虚，不能治脾胃实也。然，既吐且利，渴欲饮水，斯朮为必需。
  4、既吐且利，有属太阴者，有属少阴者。属太阴者朮在可用不可用不之列，在少阴则无用朮之理，当于脉微厥冷二者最宜着眼，不可以《别录》霍乱吐下不止一语，而无所分析也。
  5、是朮虽气分补中除湿之剂，又确有功于血分。考仲景书桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、薯蓣丸，皆与芍药同用，皆治胸腹间有水气。则与妇人妊娠篇之白术散，与芎䓖同用，当归芍药散、当归散，与芍药、当归、芎䓖同用者，不可知其为除水气而利腰脐间血哉。

    四、蓝莲花先生的 药证新探 ，读来也是获益良多。
  茯苓 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2929&ds=1#tpc
  白术 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2924&ds=1#tpc