甲午年习医体会——（二）经验之误

杏徒

    临证多，见识过的病种丰富，经验增加，对技能提升有很大帮助，但经验有时不可靠，不管是他人的，还是自己的，如
例二
    邓某，男，36岁
    初诊   2013.11.16
    一月前感冒，现白天咳嗽，前段时间咳嗽时伴呕恶感，呕出则舒；天热汗多，舌尖长泡一月不愈，每天饮水约2L。
舌质红，两侧苔薄黄。
    双脉缓，右寸沉微；左寸沉细弱，关尺沉小弱。
   
    四诊过后，发现脉证相违，不知如何着手，想起曾经使用猪苓汤治愈一例咳嗽（见《习医录验——咳嗽三例》），联系原文“咳而呕渴”，三个症状吻合，于是派上原方，每两15克，1剂，结果无效。此案说明，针对不同的病人，即使病情相似，也不能使用同样的药物，天底下没有两片完全相同的树叶。以往经验仅能作参照物，如果完全依赖，那就会犯刻舟求剑的错误。
    再如《小茴治寒疝》一文，小茴香治疗寒疝有效。前段时间遇到一个2岁多的男孩，阴囊肿大、疼痛，按压脐下2寸处，有一硬块如鸡蛋大小，医院同样诊断为疝气，需动手术。小孩家长问我，用中药可不可以治疗，免得小孩承受刀伤之苦。小孩见到医生就拼命挣扎，未能号脉，只能让其家长如法炮制，如果无效，再开汤剂内服。两月后遇到问知，热敷无效，于是选择手术。
    很多人说，中医是经验医学，是中华人民经过几千年摸索而积累的结晶，是老祖宗们世世代代与疾病斗争获得的产物。乍听之下，这种观点似乎很合理，但我们不禁要问：按照这种思维推理，医疗水平不是会随着历史的前进而日臻成熟完善？医生的技术不是会一代比一代强？然而现实的答案却是否定的。
    常常会有患者问：你以前治过类似的病没？问题让医者哭笑不得，只能如实回答：即使以前治过99个相似的病人都有效，也不能保证第100个病人有效。这可能是中医学让很多人感到深奥、神秘的地方，也是中医学被现代科学定义为‘反科学’的根本原因，那么，怎样才能真正掌握她、了解她？先贤告诉我们，关键是四个字——辨证论治。有的以方证为主，有的以脉证为主，有的以望诊为主，有的以运气为主……到目前为止，诊病时能让我感到踏实的方法，当数‘平脉辨证’。

艾文

呕出舒适可能是食积，食积也能致咳。

智伟中医

猪苓汤主治淋证。楼主用错地方。此证案例，咳而呕吐，脉不浮，表证已解，渴而多饮，当辩为少阳阳明合病，宜小柴胡加石膏汤。

生姜干姜

不能尽信脉，脉像有时也有诈炸性，但脉势要加倍注意。如教材说数为快，迟为寒等也不一定的。按中诊教材中的脉学去临床，可操作性不大。脉势能反应一个人的三焦气行趋势，但不要简简单单定寒热虚实。经验在一定范围内可用，超出这个范围就没用。因为人体差异太大了，而病人根本认识不到都是人但每个人都是有差异的。呕出则舒，为实证。我认为当用下法，可考虑承气汤类方，脉细如是血虚则大便多干，但同时脾虚则大便可能正常。此例胃气不降应当有，关沉弱可能脾也虚吧。如果真脾虚我不会用承气汤，当用健脾通下法，脾升则胃降但起效慢。经方用于体实者确实立竿见影，体虚者我基本上不用经方。当然食积也有可能。

尖一

此人症脉实在太不相应了。

生姜干姜

尖一:此人症脉实在太不相应了。 (2015-03-03 23:34) 

所以说，什么脉什么病，或什么脉就表示，寒热虚实等，这种说法很多情况下是误导，把脉其实说难也不难，只要方法得当，勤加实践就行，方法不当思路不对把脉没多大意思的。就说一个紧脉和一个手大动脉硬化患者的弦脉两个人得出的结论就不同。但不论什么看其脉势是否是以郁为主呢？比如:紧脉寒性引需要舒通，弦脉肝气郁结也需要舒通，只是舒通方式不同，这样考虑脉势来看病才是把脉才有意义。

生姜干姜

比如说牛顿看到苹果落地能联想到万有引，一般人看到习以为常。一个联想到本质，其它人只看到现像。学中医也一样，如果说一个脉像什么本质不去考虑，光考虑现像成就有限。比如说紧脉之麻黄汤，用麻黄汤和用小柴胡汤本质都是舒通，但方式不同，麻黄汤开表不也是舒通吗？说说很简单，大家都知道，但这些思维具体用在临床时收获就不一样的。知识是运用的，但思维方式决定运用风格，也影响着一个中医师的水平提高。

bobobop815

看黄师的经方使用手册中，对脉象的描述较少，而外貌皮肤精神方面的描述更多些，舌象也只比脉象的描述略多一点，不知是为什么，是否应该更注重外貌皮肤精神方面呢。

liucixin

bobobop815:看黄师的经方使用手册中，对脉象的描述较少，而外貌皮肤精神方面的描述更多些，舌象也只比脉象的描述略多一点，不知是为什么，是否应该更注重外貌皮肤精神方面呢。 (2015-03-04 09:24) 

因为脉象是中医诊断里最难把握的呀，其他的看得见摸得着比较好把握

杏徒

生姜干姜:不能尽信脉，脉像有时也有诈炸性，但脉势要加倍注意。如教材说数为快，迟为寒等也不一定的。按中诊教材中的脉学去临床，可操作性不大。脉势能反应一个人的三焦气行趋势，但不要简简单单 .. (2015-03-03 19:49) 

"经方用于体实者确实立竿见影，体虚者我基本上不用经方。"  个人稀少的临床感受，对干姜兄此论深表赞同。