甲午年习医体会——（一）固执经方

杏徒

    在给自己、家人用药和初行医诊治过的近百例患者的处方中，每一张都是严格的经方，原方原比例或原剂量，增减药物也是严格遵守《伤寒杂病论》原文，收效却较少。是自己对《伤》理解太浅薄，没选对方药，还是治病不能死守一方一药，三百多首方剂，不能通治所有疾病？近一年得到的点滴经验说明，上述二者原因皆有之。
    最初诊病，让病人先叙述症状，然后在头脑里搜索、罗列、比较与患者描述相类的条文，以条文来套问未谈及的病情，比如言口苦，而未说及饮食，就以小柴胡汤相应条文询问是否食欲不佳、胸胁苦满……若多数符合，便如获至宝，毫不犹豫，不增不减，行云流水般在处方签上写上烂熟于心的小柴胡汤方药；若不符合，则选择相似度大些的方子，择其‘合’者而从之，其不‘合’者而忽略之，生搬硬套，如此使用经方，治疗效果可想而知，如
例一：
    刘某，男，57岁         
    初诊     2013.11.18
    两胁下疼痛，按之可缓，食则呕吐，一年；晨吐清涎，每日不定时头痛，半年；晨口苦、口干，多年。西诊：乙肝小三阳。     
    舌质暗红。
    右寸沉微，关小弱，尺沉小弱；
    左寸尺沉细，关弦紧。
    根据原文：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”使用原方，每两5克计，1剂，无效。现在反思，患者虽有食则呕吐、晨多清涎、每日头痛，但还伴口苦、口干，舌质暗红，这些信息提示病机不属于寒，明显不符合吴茱萸汤证，我却不综合考虑，当然效果全无。
    刚行医时，所备药材仅60味左右，全是《伤寒杂病论》中出现过的，直到近三月临证时发现自己思路太狭窄，所备之药远不够应付复杂的病情，才开始少少增添一些《伤》中不曾出现的药物。所用之方也很少原方原比例模式，处方前胸中没有固定成方、底方，处方完毕，才想起这方跟某方有些相似，或者完全找不到跟它相近的底方。

luck108

那  例一 是啥方？小柴胡汤？

骏马2008

是不是小柴胡加五苓散？

生姜干姜

食则即吐为胃实。两肋痛，按之缓为肝虚，晨口苦，口干胆火上炎。无舌苔信息，舌质是胖是瘦？寸关尺，轻按如何？重按如何？只有三部没有九候，谁也定不准病机。肝虚柴胡剂要禁用或用小剂量，这个病如果我看估计不会用纯经方的。此病机有少阳，阳明，太阴，如患者急功近利不配合是治不好的。也比较考验医生的治病战略，要起效快也可以，但后面调理就难了。左关弦紧应当也有肝寒病机，此例病机寒热错杂。

冷眼

机械辨证所致！
“方证相应”不等于“对号入座”！
问诊更不能诱导！

先辨疾病、体质，然后才可“方-病-人”，最后“方证相应”；
或者
先辨疾病、体质，然后运用“六经八纲”，最后“方证相应”！

杏徒

生姜干姜:食则即吐为胃实。两肋痛，按之缓为肝虚，晨口苦，口干胆火上炎。无舌苔信息，舌质是胖是瘦？寸关尺，轻按如何？重按如何？只有三部没有九候，谁也定不准病机。肝虚柴胡剂要禁用或用小剂 .. (2015-03-02 22:27) 

‘沉细’表示浮中取不见、沉取为细，余同。
患者没有复诊，至今我也不知道该用什么药，如果按照脉象分析的常规思路，右脉整体弱，为阳气虚弱，左关弦紧，可能为寒，但是症状和舌质信息不吻合，故而我想起蒲辅周先生说过的“五部虚，一部实，此为实”的另一种分析方法，是否可以先用大柴胡，再观察治疗？

生姜干姜

关小弱是沉取还是浮取？能口苦阳气一般不虚，此弱可能为气郁或气虚。此病人我认为有大柴胡汤病机，但如果其人气太虚就不要用大柴胡，或如果其人舌质过胖也不要用大柴胡（这样或许起初效果快）此人胃实，通下是必须的，但要缓下，脉细为血虚。如果其人舌质不过胖可大量用当归，熟地之类的通下，如果其人舌质很胖，那么当用生白术，党参等量相对补血药大些，方可行。至于是否有血虚，可再给合，察颜观色，问饮食偏好等再次确认。把脉其实也跟指感有关，同样一个脉，你我手感可能不一样。

生姜干姜

其实遇到一些病人，我很为难的，让他见效快吧，不是正治，治标不治本。正治吧部份病人必须起初没明显效果，但又怕病人不坚持，不信任。我曾经治一个脾虚便秘的用健脾法起效缓慢，三诊时遇到我同事急功近利，一个玄明粉当日见效，这个病人就再也不信我了，这不这个最近病人天天用玄明粉通便，现在发展到无玄明粉就不大便，开塞露加玄明粉双管齐下。当中医有时真是左右为难。

紅森

從脈象看，這是真寒假熱，少陽氣逆。嘔逆，一方面可以是少陽犯胃，另一方面也可以是胃氣太虛，無力率領足三陽經下行(陽明為三陽之長故)，特別是少陽，那麼少陽氣逆可以有口苦、渴、舌紅等症狀。但主軸一定要補強脾胃，右"关小弱"斷不可用大柴胡湯。大柴胡和解少陽兼泄陽明之實，此案陽明極虚，可補不可泄。其實，用吳茱萸湯并没錯，只是遠遠不够。雖然無效，還不至於把病治壞。當初要當熱病來治，那麼很可能會把病人治得更壞。如今的結果或許是不幸中之幸運。

脾胃弱可能是此案的原本病因，肝膽問題可能源自脾胃問題，氣血雙虚也可能源自此，後天之氣不足。從另外一面看，此案肝虚，必須實脾，同理，膽逆必須降胃。少陽症和吳茱萸湯症，在此可能都是病標，治其一，則另一個症狀可能會加重(幸運的也可能不加重)。總之，此案案情確實複雜，應該結合強脾胃方，必須事先告訴病人可能需要時間。

愚見此案可用溫經湯，加少量柴胡黃芩降少陽膽火和氣逆，再合香砂六君湯，去掉重複部分，做些加減。溫經湯中有吳茱萸湯，川芎也能治到頭痛，加柴胡黃芩後也有小柴胡湯在其中，可以覆蓋主要症狀，合脾胃藥應該會有效。

四月茵陈

生姜干姜:其实遇到一些病人，我很为难的，让他见效快吧，不是正治，治标不治本。正治吧部份病人必须起初没明显效果，但又怕病人不坚持，不信任。我曾经治一个脾虚便秘的用健脾法起效缓慢，三诊时 .. (2015-03-03 19:25) 

脾虚型便秘单味生山药打粉每次30---50克当天见效快。

生姜干姜

四月茵陈:脾虚型便秘单味生山药打粉每次30---50克当天见效快。 (2015-03-05 22:04) 

好经验！

不齿下问

我老师开的方活像药店进药单，基本上几经方的影子，起初认为他老人家不善经方，不料他老人家对伤寒论倒背如流。其实他老人家开方子无不体现经方的精神，起初我还自以为自己懂经方，看老师的方一点也看不懂，现在跟老师有一段时间了才知道老师伤寒功力非常深厚，之所以老师很少用伤寒方为什么一言难尽说出来可能很多人不理解。总之伤寒论要明白其机理，不一定都要用伤寒方，伤寒药。伤寒方很多毛病对付不了的。

初入医道

记下了，看看好使不？