中医百问第四十二问试答

坤载

42.患者就诊时呈现的状态可以算是体质吗？体质是一个固定状态吗？气虚、血虚等可以单独、长期存在吗？
      答：一般来讲，体质是在一个长期的过程中形成的相对固定，能在多个方面、多个层次体现其存在的身体的“一般”运作方式，并在机体上有相对固定的表现和征象。体质也可以分先天体质（即从母体中带来的身体一般运作方式以及自然的时间和空间对身体打上的记号）和后天体质（在生长发育、工作学习过程中，在长期的时间、地理环境的改造之下形成的适应性的身体运作方式，是可以依靠训练来变化的）。后天体质中又可以根据内外环境的“博弈”、变异而产生相应的变化，比如对酒精的不适应变成了海量，对虚弱的体质经太极拳的修炼变得强壮，久居北方之人移居南方后不再耐冷等等只是身体适应性的改变。这种能够体现“主观能动性”的，在一个时段内稳定，但是又可以加以改造的体质才是人群中最基本的体质表现，并不存在一种好像机器型号一样的固定不变的体质。诚然有先天发育中比较固定的体质存在，也有比较敏感易变的体质存在，但是二者非常之少，一般的趋近于两级的极端体质随着样本的扩大，往往会出现“回归均值”的概率现象，就是没有过于独特的、不变的体质，那种固定不变的所谓体质实际上不符合概率。而从治疗干预上来看，只要是治疗能够扭转变化的，就不是永恒存在的，自然不能以之打标签“某人是某体质”，好像 “基因标签”一样，不符合实际。所以，“变化性”是体质的基本特点。
      而中医的体质有别于一般性的体质的要点，在于其揭示的体质“易感性”、“重叠性”以及“可调性”。而“易感性”和我们从五运六气中发现的对于易感性的推导、预测、分析理论，它所体现的“体质”实际上是内外环境影响下身体运作和病源本身互相干扰后的一个切入点，一种概率最高的“可能性”，体现身体保持了较长时段的运作形式可能受到的干扰。只要处于某种时空位置，就有可能发生干扰现象，这是先天体质。诸如人类从居住条件、饮食条件、卫生条件的外部改善中抑制了某些疾病的发生，避免了风雨侵袭、冷热劳倦、污秽熏染，改善了生存体质；诸如生活营养过剩、昼夜颠倒、压力繁多、情绪冲突、本能欲望和社会规则的对立等也一样更新了疾病存在的内环境，也改变了疾病谱。这是后天体质，只不过时段持续上有区别罢了（呈现长时段、中时段、短时段重叠、交错、反复的纠缠状态）。由外环境导致的“长时段”体质改变因为大部分时间长期处于一类固定的“刺激”、“干扰”之中，所以只能由改变外环境来改变，少部分可以改变内环境来适应，如果外环境不变，那医者的诊断判断和治疗干预往往不容易解决这种体质固化。在这种基础上遭逢疾病而呈现出来的状态实际上已经是疾病状态而不能称之为体质了。所以，有明显的偏重表现以及不适的人就是疾病态，体质只是一个“潜态”，是一种可能的、变动的“趋势”，“显态”和“潜态”有可能重叠，在疾病态时身体对疾病的反应已经覆盖了体质态，对身体造成的干扰已经没有区别，二者可以同时加以调整治疗，所以对于已经明确了各种可能并判断好切入点的治疗而言，体质已不重要，只是对于诊断和预防相对较有价值（即判断疾病的来源、范围、生理基础、可资利用的气血的多少和程度、可能出现的变化的复杂性、“地形”出路去路、预后等）。
      所以，气虚、阴虚、阳虚等体质辨识，若说是长时段的身体运作方式那么早已经产生了诸多症状（实际上很少有人不产生症状），否则以症状作为辨识要点的体质鉴定就没有了依据；若说是短时段的身体运作方式，那么和诊断病症有何区别？这种方法出现，实际上是在西医疾病模式一统天下后，为增加中医话语权及治疗使用的机会而敷衍出来的无奈之举，在体质辨识之后加上易患西医某些病就可以把预防和诊断、治疗连上了，和一些脉诊、掌纹识出某西医诊断病名毫无二致。而且，这种固定的体质模式较之“证型”一样的僵化，比如，一人按照体质辨识畏寒怕冷，手足不温，肌肉松软，喜热，神疲，再加上一些小毛病辨为阳虚体质。那么仅有基本表现的人，即不放水严格按照指针对号入座的人有多少？如果放松标准，那么这和中医临证诊断有何区别？稳定的体质潜态和疾病的显态中间的“界限”在哪里？既然都凭症状而定，那么何不干脆就叫中医诊断？可以轻浅的用运动导引、饮食调治，较重的就直接中医药治疗了，不过就是为了增加点中医的“机会”，出发点是好的，但是不符合“理”。比如举例的阳虚质，如果因为少动而经过活动后改善了身体情况，不怕冷了，精神好了，那这种体质就和我们一般所言体质毫无分别了，这种容易发觉、容易改变的体质根本体现不出中医先后天体质的预测及指导意义。又如果此人有水饮积热瘀滞内阻，加上运动较少或者工作生活的环境复合于上，呈现出阳虚质的症状表现，那么按照阳虚去治疗就可以有效果吗？如果素有水饮停滞的体质日久必然复合多种变象，单纯知道是水饮停滞于预防治疗而言又有什么意义？症状只是一种表现，并不能完全反映病理状态，否则就不会有“单方气死名医”，“独处藏奸”、各种误治以及治病被繁杂症状牵着鼻子走的情况了。不论阳虚、血虚、气虚等等诸多的所谓“虚”，不一定就是我们诊断病机中的“第一因”，还可以有很多前因后果导致一种“表象”的出现，这是尤其需要注意的。甚则，体质难道不会成为一些人识证不确，疗效反复的借口吧？所以，现在的体质辨识做不到对先后天体质的辨识，在外人看来，和千余年前的“体液说”又有什么区别？无非只是对素质增加了分类而已。
       一般俗说的，包括西医学中的体质只是后天体质中的一部分，对于先天体质可以理解但是不能有效掌握，后天体质在大部分情况下也难以和疾病、治疗相联系，和中医的体质（从最早的“阴阳二十五人”开始到运气发病预测）有本质的区别，这一点中医者内部也不一定能够意识得到。中医的体质包涵了身体素质的体质又超越了此体质。一个着眼于肉体及形而下之器的状态，一个着眼于人体的心身整体在自然界中的定位；一个是相对孤立存在的，一个是联系的；一个是相对静态的实体，一个是时间空间中的“坐标”、“位置”，可以趋利避害，可以预测，可以反复验证。只要丧失了中医的“阴阳五行”理论模型的使用，中医的体质学说就必然和西医学的或者一般观察下得出的体质学说没有本质区别，所以可见“理念”的重要性。故而目前的体质辨识说到底仍然是受“实体观”影响的“异化”的中医观念，放弃了衍化的、动态的、联系的中医观念。与其说是作为中医的一种发展，勿宁说是一种花招，我以为是不妥当的，足以贻笑方家。诸如此类的中医“创新”能够折服“对手”吗？我想是不能的，如果没有政治力量的保护，我想早已被“对手”拍砖了吧？都说“对手”是最了解自身的，我们往往驳斥对手对中医的言论，斥为“不经之谈”，殊不知对手是从一般的层面上观察我们，得出来的结论虽然不能代表中医的根本，却是能代表中医的现实；不能代表祖宗，却能代表我们。如何正确展示与坚持中医理论的独特性，而不是被“利益”所裹挟；而不是“迎合”对手的认知，一味“通于俗”，这是中医自信和使人信的基本立场，值得大家深思。

东周

说出了我想说，但又说不清楚的一些想法。