伤寒论阳明病与温病关系探讨

zhzfeng

  伤寒论阳明病与温病关系探讨

《难经·五十八难》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有温病，有热病。”指出《伤寒论》中广义伤寒应包括温病、湿温，热病，中风及伤寒等疾病，而狭义者单指伤寒。对于温病，张仲景《伤寒论》第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是《伤寒论》中对温病的定义。因此，仲景以六经赅百病，无论外感、内伤，还是温病，皆不出六经伤寒范畴。故徐大椿说：“医之学问，全在明伤寒之理;伤寒理明，则万病皆通。”柯琴亦提出“六经钤百病”。
对于温病理论，柯韵伯提出“温病证治散见于六经”、“阳明为成温之薮”，指出：“温病者，阳明也”，“病之始自阳明者为温，则邪自太阳已入阳明者亦为温。”陆九芝亦说“伤寒有五，传入阳明遂成温病。”又说：“温病之病本隶于《伤寒论》中，治温病之方，并不在《伤寒论》之外。”
    因此，温病学说与伤寒论阳明病关系密切，本文从以下几个方面讨论阳明病与温病的关系。

1、伤寒论对阳明病认识：《伤寒论》第182条：“阳明病外证……身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这里的外证即第6条所说的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《伤寒论》第197条：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明……太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，就是发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”指出阳明病多由于外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴、脉洪大等表现。以及热与大肠的燥热相合，导致津液亏耗，燥结成实，阻滞于中，产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。在伤寒论中指出阳明病治疗以清热为主，治以寒凉，阳明经证为表里俱热，治以石膏类方。阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证有泻下缓剂之调胃承气汤，治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，有治疗腑实以痞满实为主的小承气汤；有治疗腑实以痞满燥实为主的大承气汤。对于太阳阳明，少阳阳明，就是太阳阳明，少阳阳明合病、并病，其方剂如葛根汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤，大柴胡汤，柴胡加芒硝汤等，皆是后世广泛应用于温病的方子。

2、温病学派对阳明病的认识：
吴鞠通《温病条辨，中焦篇》将风温、温热、温疫、温毒、冬温传至中焦，称阳明温病。并解释说：“或问：子言温病从手经主治，力辟用足经药之非，今亦云阳明证者何？阳明特非足经乎？曰：阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手，误也，一人不能分两截。”胃（包括小肠、大肠），主受纳腐熟消化，阳气最旺，故为阳中之阳明，为多血多气之经。胃气反应了五脏气血阴阳的盛衰。三阴病皆有胃气不足之表现。胃家实，五脏六府皆实。心脏实热，则心烦谵语；肺脏实热，则咳痰色黄，气喘息粗；胃热炽盛，则大热、大汗、大烦、大渴，脉洪大等。故阳明病以胃家实为提纲。由以上可知，阳明为六淫邪气化热化燥之地，伤寒、温病存殊途同归。
3、卫气营血辩证与伤寒阳明病关系

3、1卫分证与阳明病：

伤寒论182条：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。指出得阳明病的第一天，出现不发热而怕冷的，是什么原因呢？答案是：虽然是阳明病开始的第一天，这种怕冷也会自行停止，旋即有自汗而怕热的症候出现。指出阳明病初起有恶寒的特点。寒邪入里化热如兼有表证，则应为太阳温病，表现为发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，咽红肿痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。其症状与卫气营血辨证之卫分证相同，只不过伤寒论认为温病是寒邪邪侵犯肌表，入里化热使肺卫功能失常所致的表寒轻里热重症候，多属温热病的初期。而叶桂所说：“温邪上受，首先犯肺”。认为是温热邪气从口鼻而入，使肺气失宣而恶寒咳嗽头痛，咽喉红肿疼痛；舌质发红，苔薄白微黄，脉浮数等症候，但结合临床，如初起发热兼有表寒，则应为寒邪入里化热，初起无恶寒等症状，则当为温热邪气从口鼻而入。因此，阳明病病初起，可以认为是太阳温病或卫分证。病变部位在上焦，为方便临床应用，可称之为阳明上焦卫分证。
对于阳明上焦卫分证，伤寒论未给出相应方剂，但根据伤寒论221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒、反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反讝语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。　228条：阳明病下之其外有热，手足温不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。根据以上两条，可知栀子豉汤可解表清理，对于上焦郁热证可作为主方治疗，后世叶天士根据栀子豉汤创造了轻苦微辛之法广泛用于各种温热疾病的治疗，吴塘在其基础上，发明了桑杏汤，翘荷汤等方。并据其意，发明了辛凉疏透的银翘散，桑菊饮做为温病卫分证主方。


3、2气分证与阳明病：
如果温热邪气入里，进入中焦胃肠，表现为身热大汗，大渴引饮，面赤心烦，舌红苔黄而干，脉洪大或滑数。其表现与卫气营血辨证之气分证相同，病在中焦，可称之为阳明气分中焦证。因热在中焦，胃热弥漫，损伤气津，津气两伤，其治疗以清热生津为主，代表方为白虎汤,如热盛阴亏较重则用白虎加人参汤。与温病学派治疗之清热滋阴法相同。温病学派的气分证证治法亦为白虎汤加减。
3、3营分证与阳明病：
如果阳明热盛，与肠中燥屎相结，则会形成阳明腑实证，出现腹胀，腹痛，不大便，苔黄燥，脉沉实等实热表现。其治以大黄类或承气类方剂治疗为主。
因阳热入里，邪热亢盛，必伤阴液，人体阴液可以分为血管内之血液和血管外之组组间液，即中医的津液与血液。叶桂说：“心主血属营”，“营分受热则血液受劫，心神不安”。可以认为营即血管内的血液，以具有营养的动脉血为主，而心主一身之血脉，与肾相表里，心肾相交以使肾水不寒，心火不热，故营分感受热邪，必然有肾阴不足的症状，可表现为营阴受损，心神被扰为病变特点。症状为身热夜甚，口反不甚渴，心烦不寐，甚则神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。如心神受伤较重，则出现身体灼热，舌蹇，肢厥，舌绛，脉数症候。可以认为是阳明热伤少阴营分证。
3、3血分证与阳明病：
   如果阳明热盛，不但伤及血脉，而且伤及血管外之津液。则可认为热伤血分，即温热病最深重的阶段。多从营分传来，症见热甚，神昏谵语，或抽搐、吐血、衄血、便血，斑疹色紫暗，舌色深紫或绛，脉细数等。因津液由太阴肺脾所主，故可认为温病血分证是阳明热伤太阴津血引起。太阴津血损伤，血热妄行则出现高热、烦躁，甚或发狂，斑疹显露，或吐血，衄血，便血等，舌绛紫而干，脉数。病因病机为病多由营分未解而传入，或气分邪热直入血分而致。
   太阴津血不足，不能养肝则出现肝热动风的症状为神昏躁扰，高热，两目上视，牙关紧闭，手足抽搐，颈项强直，角弓反张，舌红绛，脉弦数。病因病机为病由营分不解，津血受伤，热伤肝血，引动肝风所致，或由气分热盛而直接引动肝风。太阴津血不足，肝脏失养，出现阴虚风动的症状为面色浮红，口咽干燥，神倦耳聋，或形瘦唇萎舌缩，昏沉欲睡，手足蠕动，或时而抽搐，心悸不宁，舌红少津，脉虚细数。病因病机为病多由营分不解，内传血分，且日久不愈所致。以上阳明之营分血分证，皆出现下焦阴津血液不足症状，其表现也就是伤寒论的少阴热化证。
       通过以上可以认为，温病之卫气营血辨证与六经阳明证关系密切，六经辨证完全包含了卫气营血辨证。阳明证之治疗总则为透表，清热，滋阴。阳明病初起或太阳温病用透表，阳明中焦热盛用清热，阳明下焦热盛出现腑实证用下法清热，如伤少阴太阴阴液，则需要滋阴，温热易伤津，故温热病需要处处顾护阴液。对于阳明热盛伤阴证，用滋阴清热药物治疗。伤寒论中的炙甘草汤及黄连阿胶汤的滋阴清热法在后世温病理论中也得到了广泛应用。

紅森

用六經解温病，還是四聖懸樞說得系統。

圆香博客

彭子益的温病理论也是有高屋建瓴的特点。彭的方子不是很好。

察哈尔

二者本来就是一个东西。楼主有思维，期待更多精彩。