医案的新写法

生姜干姜

某男50岁，主诉畏寒，按之皮肤温度正常，身材中等，面有水肿。舌诊:舌质胖大，舌苔黄厚而干。左寸浮弦，左关浮数重按有力，左尺浮紧重按无力，右寸滑数，右关浮涩稍紧，右尺沉紧。分析:肺部情况:右寸滑数考虑有痰热，问之有无咳嗽。其人诉胸闷，干咳无痰，咽痒。再问用力咳是否有痰，其人曰很用力咳才能咳出一点白痰。为什么有痰热而非黄痰？（存疑）。心部情况:左寸浮弦，心脉当浮属正常而弦，问之胸是否痛，其曰偶尔会痛，不过时间不长，几秒钟即好，心脉弦，心气不须。脾部情况：舌质胖大，脾胃运化差，又苔黄厚而干，大便或其它代谢差，化燥化热。右关浮涩稍紧，胃气下降不力，稍紧为偏寒。问之有无便秘，纳差。其人曰五六日不大便，但不硬质稀薄，味臭，口淡，口苦，厌油。肝部情况:左关浮数重按有力，胆火上炎，口苦是明证，重按有力，血不虚。肾部情况：左尺浮紧，左尺浮相火旺，重按无力肾阴亏，肾脉紧有寒邪，右尺沉紧，肾阳虚。面有水肿，肾主水道，有问题。这个人的病机比较复杂了，这么治对策，待继。

生姜干姜

上述为什么有肺有痰热而咳出白痰？推理：肾阳虚，而火不足，即然火不足又何见口苦？说明三焦极度不通，胆气不降很严重。脾虚用药量不能太大，其人肾阴亏但未必口渴，即使口渴也会渴不欲饮，因为兼有脾虚生湿。处方：桔梗10克，苁蓉10克，生白术20克，菟丝子10克，锁阳10克，石斛10克，附子10克，黄连10克，黄芩10克，生大黄10克，厚朴5克，枳壳5克，荷叶5克，三剂大便稍通，畏寒稍减，期间剧烈咳嗽，咳出很多痰丝，口苦减，腰背酸胀好转。二诊舌脉变化不大，尺脉己不紧去附子。加鹿角胶，仙灵脾，胡桃肉各10克。厚黄苔变薄去生大黄改无花果10克。二诊药刚今天抓去，待三诊。同时也请各位指点。

生姜干姜

有寒邪，又有热邪故用附子泻心汤。肾阳虚用菟丝子，锁阳，苁蓉补肾阳通便，用石斛补肾阴，能引阳气入阴，为什么不用地黄？顾虑脾虚！生白术健脾，佐以荷叶升脾气，厚朴，枳壳降胃气为升降相因之法，桔梗十克利于祛痰。当然由于本人能力有限，仅以此组方，当然还有更好的思路望各位不啬赐教。

wonkey

赞！有理有据，学习！

乐在医中

请教老师：能否用经方呢？用什么经方？

生姜干姜

乐在医中:请教老师：能否用经方呢？用什么经方？ (2015-02-14 21:18) 

可以考虑用肾气丸，但其人脾虚，拟乎不适合用地黄。我用附子泻心汤但其人肾阴，恐附子伤阴所以加上石斛反佐一下。其肾阳本虚，所以加上补肾上菟丝子，以我目前想不出比较合适的纯经方，好像都有顾此失彼的味道，所以本案我只能加味了，还望兄台帮我想想那个经方合适。

察哈尔

讨论如下：本例可先问最近有无外感情况，如有，当从先外感后内伤的治疗方法。察其胸闷干咳无痰咽痒，背寒，似有外感余邪未去之象，又兼舌黄而干，有热象，如有外感史，可先与小青龙汤合大柴胡汤治其表寒兼少阳郁热，此大便虽不通而未至硬实，大黄量斟酌减量。待表邪去里热亦去，此时亦可能面肿有消退，因小青龙汤证中可治面浮肿一项。古今录验续命汤治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。与此可参。
外感去后，斟酌补脾补肾，如肾气丸或柴胡六君子汤出入以巩固之。

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脾虚用药量不能过大，学习了，近期治疗岳母之病估计是用药量过大。