20150201 QQ群讨论病案4— 甲减案by冉君

雪子

20150

201

QQ群讨论病案

4

—

甲减

案by冉君

重庆-冉君(37713941) 20:51:10
病案四：
2014-09-21 杨xx，女，32岁，体检发现甲状腺功能减退2月。
    现症: 2月前患者于重庆某医院体检时发现TSH升高，T3T4正常，其余指标未见明显异常。今来我院就诊，形体偏瘦，瓜子脸，无头晕，头疼，无少气懒言易睡，无畏寒四肢冷感等特殊不适，大小便正常，饮食睡眠可，舌淡红，苔薄白，舌下脉络无于曲，脉稍沉细
。
     查体:甲状腺形态大小正常，未扪及明显肿物，无双手震颤。
十堰—曹本贵(757729866) 20:54:40
柴桂干姜汤合半夏厚朴杨
吉安--谢冬喜(962816987) 20:54:57
但欲寐，脉沉细  少阴病
吉安--谢冬喜(962816987) 20:55:30
麻黄附子细辛汤
重庆-冉君(37713941) 20:55:42
一诊（10-23）: 金匱肾气丸加减 TSH:10.51（0.51-4.94）
二诊（11-25）:上方继续使用。TSH:8.32（0.51-4.94）
三诊（12-26）:同上。TSH:5.35（0.51-4.94）
四诊（1-28）:TSH:4.04（0.51-4.94）停药
武汉—熊成林(271422863) 20:55:50
但欲寐，脉沉细少阴病----意思用麻黄附子细辛汤？
河北-张志佳(447154426) 20:56:11
脉稍沉 搞什么
成都--邓孚基(305704564) 20:56:28
真武汤～
汕头-吴广飞(842379262) 20:56:43
请问，有没有头疼？谢谢！
重庆-冉君(37713941) 20:56:50
没有
十堰—曹本贵(757729866) 20:57:38
为什么用金匮肾气丸，求解释，谢谢
重庆-冉君(37713941) 20:57:40
低代谢综合症、高代谢综合征、代谢综合征等等，其实经方的治疗都有可用之地
河北-张志佳(447154426) 20:58:32
估计就是机能衰退给兴奋兴奋
成都--邓孚基(305704564) 20:59:49
我还是没明白她为什么去看病～
河北-张志佳(447154426) 21:00:06
体检甲减  就拿点药呗

重庆-冉君(37713941) 21:00:40
     作为低代谢状态，我常规按照少阴病治疗或麻附细、或真武汤，但科室毕竟是西医科室，附子用量不好把握，大多数边用偏于平稳的金匮肾气丸，原理抑制，兴奋机体，本患者属于甲减，但各项症状不明显，因为机体能够代偿，所以着眼调理低代谢状态，给予用药
重庆-冉君(37713941) 21:01:30
    甲减的严重程度不一，有些病人无临床症状，且T3、T4水平正常，仅TSH水平升高，即亚临床甲减；有些病人表现为一个或多个系统的功能异常；极少数病人出现黏液性水肿昏迷。

1.常见临床表现

(1)皮肤：甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。有些病人的水肿呈凹陷性。皮肤增厚、粗糙、干燥。由于真皮及表皮增厚、血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白、发凉。皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。头发、眉毛及四肢毛发脱落。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。
重庆-冉君(37713941) 21:01:55
(2)心血管系统：甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱、心率减慢、心输出量下降、休息时外周阻力增加、血容量减少。这些血流动力学变化使脉压差变小，循环时间延长，组织血供减少。皮肤血供减少使得皮肤发凉、苍白及畏冷。

严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的，同时心肌也是扩张的。心包积液很少达到引起心包填塞的程度。垂体性甲减患者心脏通常变小。

心绞痛少见，但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重。甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。

心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。

血肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高，同工酶谱分析提示肌酸激酶、乳酸脱氢酶来源于心脏。

如不合并其他器质性心脏病，用甲状腺激素可以纠正血流动力学，心电图和血清酶异常，并使心脏大小恢复正常。

(3)呼吸系统：声带增厚引起声嘶较常见。部分病人X线检查发现胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度。严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现。阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象消失。

(4)消化系统：舌常肥大。食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心、呕吐、腹胀、便秘。甲减患者很少出现腹水，但可伴随胸腔积液、心包积液而发生腹水。甲减对肠吸收的影响很复杂，虽然对多种营养物质的吸收速率减慢，但由于肠蠕动减慢，吸收时间更长，总的吸收量可能正常或增加。偶见明显吸收不良。

肝脏功能正常，但转氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度减慢所致。胆囊扩大，收缩迟缓。

(5)神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟。如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转。成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓，淡漠、嗜睡常见，腱反射迟钝。

(6)肌肉骨骼系统：肌肉痉挛、疼痛、发僵常见，气温低时更明显。肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝。甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短，骨龄明显落后于年龄。血浆钙、磷水平一般正常，钙可能略升高。婴儿和青少年患者碱性磷酸酶常低于正常，骨密度可略增高。

(7)造血系统：由于氧的需要量减少及红细胞生成素减少，红细胞数量减少，约25%的甲减病人贫血，常表现为正细胞正色素性贫血。由于月经过多及铁吸收障碍，也可出现小细胞低色素性贫血。白细胞总数及分类正常，血小板数量正常。

(8)泌尿系统：肾脏血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收和分泌功能均有所下降，尿量减少。尿素氮、肌酐多正常，尿酸可升高，可能会出现轻度蛋白尿。肾脏对水的排出减少及亲水性物质在组织中积聚导致水潴留，使总体液量增加，低钠血症常见。

(9)生殖系统：甲状腺激素对两性的性发育和生殖功能均有影响，青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退，不排卵。孕酮分泌不当，致子宫内膜持续增生，导致月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少，易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。

(10)能量代谢系统：能量代谢减弱、产热减少，表现为基础代谢率降低、食欲不振、畏寒。蛋白合成和分解均减慢，分解减慢更明显。蛋白合成减慢表现为骨骼及软组织生长迟缓。口服糖耐量试验呈低平曲线，葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应延迟，可能是由于肠道对葡萄糖吸收减慢所致。胰岛素分解减慢，对外源性胰岛素的敏感性增加，原有糖尿病者患甲减后胰岛素用量应减少。脂肪的合成和分解均减慢，分解减慢更明显。原发性甲减患者血胆固醇、磷脂、三酰甘油均升高，游离脂肪酸下降。

(11)水电解质：甲减患者总体钠增高，而黏液性水肿危象患者表现有低钠血症。其原因部分是由于抗利尿激素水平升高；其次是心输出量减少和肾血管收缩引起的肾小球滤过率的降低，造成游离水排泄障碍。

2.黏液性水肿昏迷  黏液性水肿昏迷也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。黏液性水肿昏迷的发病年龄可从10岁到90岁，绝大多数发生在61～70岁之间，以老年患者居多。90%的患者昏迷发生在寒冷季节，这可能是由于与年龄相关的对温度的适应调节能力降低和甲减导致的产热量不足所致。

患者表现为昏迷，或先嗜睡，短时间内逐渐发展为昏迷。前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。通常发病前数月已感疲乏及嗜睡。本病常有典型的甲减表现，约1/3的患者有心脏增大或心包积液、极度心动过缓、心音低钝，可有心律不齐。部分病人有胸腔积液。

低体温黏液性水肿昏迷的标志和特点，体温不升(35℃以下)，部分患者体温低至27℃以下。这样低的体温常提示已达疾病末期，难以恢复。患者呼吸浅慢，严重者可发生呼吸衰竭，出现低氧血症和高碳酸血症。心动过缓，血压降低，四肢肌肉松弛，反射消失。有些患者有精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍等。肠道症状除常见的便秘、腹胀外，可发生麻痹性肠梗阻及腹水。病情严重的患者发生休克及心肾功能衰竭，如诊断、抢救不及时，常危及生命。

3.亚临床甲减  此种患者既无明显甲减的症状，也缺少典型甲减的体征，血中的甲状腺激素也在正常范围，仅血中的TSH高于正常(＞4.0μU/L)。

自发性亚临床甲减在人群中是比较普遍的，在世界范围内亚临床甲减的患病率为1%～10%不等，最高发的年龄和性别特点是大于60岁的女性，在某些报道中患病率接近20%，摄碘多的人较易患病。根据血清中可否检测到甲状腺抗体〔TPO-Ah和(或)Tg-Ah〕将病人分为两个亚型。亚临床甲减伴有甲状腺抗体阳性者发生明显甲减的危险性增加。每年有5%～10%的患者从亚临床甲减状态发展成明显的甲状腺功能减退。甲状腺抗体阳性的病人可能是由自身免疫性甲状腺炎引起的。常见血清TSH升高而甲状腺抗体阴性的情况，其发生机制目前尚不清楚，这些患者可能患有以T-细胞应答占优势的不同亚型的自身免疫性疾病。此亚型发展成明显的甲减的危险性较低一些(每年大约2%左右)。

由于绝大多数亚临床甲减患者症状很少或者根本没有症状，因此临床上此类人群常被漏诊或不易被诊断。

4.老年甲减  老年甲减的许多症状容易和衰老的表现相混淆。如怕冷、便秘、反应迟钝、皮肤干枯等。

重庆-冉君(37713941) 21:02:21
这种病人大家接触的肯定少，因为是专科，所以才有机会接触，因为自诉症状基本没有

重庆-冉君(37713941) 21:05:20
这是网上的摘录：我以一个内分泌专科医生的专业知识告诉，有以下几点要注意：
1 甲减过程中不能停用优甲乐，对胎儿几乎没影响，但是甲减会导致胎儿以后的智力受损，智力低下。
2 怀孕期间每月查一次甲状腺功能。要求FT3 ,FT4, TT3, TT4在正常范围内，TSH<2.5
3 七月份HS—TSH结果为25.41，必须马上用优甲乐，建议你现在每天用2粒优甲乐，二周后复查，要在最短时间内使TSH降到2.5以下。
重庆-冉君(37713941) 21:05:54
天天见，不代表看到的就是这个病，

四月茵陈

就此案本身来说无任何讨论意义，楼主只是凭经验依化验单为用药依据。唯一的是又复习了一下甲减知识。

ab4928

這也是一种治疗的方向

沈仁军

向冉君老师学习,这正是中医治未病的具体体現。

过往云烟

学习黄老师经验
小柴胡合当归芍药散