20150201 QQ群讨论病案1— 乳腺癌患者水肿案by冉君

雪子

20150

201

QQ群讨论病案

1

—

乳腺癌患者水肿

案by冉君

重庆-冉君(37713941) 19:38:47
病案一：
2014年9月19日 刘XX，女，51岁，
主诉：右乳癌化疗3程后2月，右上肢水肿3天。
现病史：2月前，患者因右乳癌行新辅助化疗2程，经化疗疗效评估后行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理诊断：右乳浸润性导管癌，淋巴结3/15。免疫组化：ER(-),PR(-),HER-2(-),Ki67（<0.3%），术后行TEC化疗三程。1天前，患者因出现呼吸困难，咽喉不适，右上肢水肿，即行胸部CTA及血管彩超示：左侧颈内静脉血栓形成，上腔静脉血栓形成，锁骨下静脉血栓形成，诊断为“上腔静脉综合征”，给予抗凝、扩管、消肿（西药：疏血通、血栓通、前列地尔，口服阿司匹林、迈之灵、利伐沙班）等处理。今患者再次因右上肢水肿入院，现症见：右上臂肘下10cm周径27.6cm，左侧23.2cm，头面部水肿，颈部肿大，较一月前无明显缓解。
刻下：右上肢凹陷性水肿伴酸胀感，颜面、颈部肿胀，伴酸胀，食欲差，面色较暗，舌暗苔稍白腻，时有便秘，睡眠差，体形中等稍胖，脉弦滑，无畏寒，头晕，头痛，恶心，呕吐等不适。
请处方：
之前用西药效果一直不明显
西安-王君(1903130610) 19:39:45
三阴乳腺癌
重庆-冉君(37713941) 19:40:48
恩
河北-张志佳(447154426) 19:40:57
大柴胡桂枝茯苓丸 当归芍药散
重庆-冉君(37713941) 19:42:16
肿瘤病人化疗过程中，容易出现胃肠道紊乱，如果功的太凶，病情易凶险
内蒙古-周军(904475338) 19:43:06
黄师这种情况下 一般都用 炙甘草汤呢 就不知道冉兄弟 是咋用的了
重庆-冉君(37713941) 19:43:09
出现电解质紊乱等，加上骨髓抑制出现
西安-王君(1903130610) 19:43:48
肝素
河北-张志佳(447154426) 19:43:54
一般黄师肿瘤后遗症 柴苓汤么 和法   晕吐水肿  都是水
重庆-冉君(37713941) 19:44:41
西医面对血栓也是很棘手，积极抗凝还是融栓，较难，容易出事故
重庆-冉君(37713941) 19:45:03
这患者血栓已经非常多
河北-张志佳(447154426) 19:45:13
  一般不是桂枝茯苓丸加牛膝么
西安-王君(1903130610) 19:45:17
血栓前没用中药吗？
河北-张志佳(447154426) 19:45:48
大柴胡加桂枝茯苓丸 当归芍药散就是五苓散加当归芍药，都让气血往下来
河北-张志佳(447154426) 19:45:58
化瘀而不上冲
重庆-冉君(37713941) 19:46:08
肿瘤患者体质多弱，桂枝丸多用于体质较好者
河北  葛建杰(2425151565) 19:46:13
血府逐瘀汤加减如何  那就大柴胡当归芍药散
重庆-冉君(37713941) 19:46:52
用了中成药如输血通，血栓通
河北  葛建杰(2425151565) 19:46:57
头痛，头晕，恶心，呕吐这些都有
重庆-冉君(37713941) 19:47:19
其实病人此刻还是较为凶险
吉安--谢冬喜(962816987) 19:47:39
不知道汗怎么样
重庆-冉君(37713941) 19:47:53
肿瘤病人驱邪要兼顾扶正
西安-王君(1903130610) 19:48:05
当归芍药散加桂枝、水蛭、地龙、全蝎。但胃会不适估计
河北-张志佳(447154426) 19:48:13
  反正到了这个地步就这样，根据望神
河北-张志佳(447154426) 19:48:31
是否有精神 加入人参山茱萸附子类的
重庆-冉君(37713941) 19:50:32
一诊：2014-10-01用药半月后，右上臂肘下10cm周径26.2cm，左侧21.2cm，头面部水肿较前明显改善，颈部仍有水肿。
二诊：2014-11-18用药一月余，右上臂肘下10cm周径22.8cm，左侧21.0cm，头面部无明显水肿，颈部稍肿已不明显。复查胸部CTA：未见明显血栓。后面治疗中未在继续化疗，而是用中成药辅助抗肿瘤，同时未再给予疏血通、血栓通等药物，只是配合阿司匹林、利伐沙班等口服药物。

内蒙古-周军(904475338) 19:50:40
没适合的方剂 就提前有了适合的药 那可就本末倒置了
河北-张志佳(447154426) 19:51:38
  黄师用药还是用统计学的
武汉—熊成林(271422863) 19:51:44
三阴乳腺癌--预后不好。
河北-张志佳(447154426) 19:52:03
  千金  伤寒 提取 用药高频率的方剂 是他的思路  这个脉弦 饮  并且淤血 很明显
河北-张志佳(447154426) 19:52:57
  活血利水 照顾胃气
重庆-冉君(37713941) 19:53:18
茯苓15   白术10   桔梗10  莲子15  党参10 砂仁10（后下）  山药20 薏苡仁15 熟大黄3（包煎）  桃仁10  苦杏仁10  水蛭粉15（吞服）  生地（熟地）15  黄芩6  泽泻10 肉桂9
吉安--谢冬喜(962816987) 19:54:01
利水无汗，是否麻黄证
重庆-冉君(37713941) 19:56:02
处方：
上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS)是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，临床特征为面部浮肿，甚至躯干和上肢浮肿，头皮、颈部、胸壁静脉怒张，呼吸短促，当仰卧或前倾时呼吸困难更严重。如继发颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴有意识改变、视力下降或头痛，但临床较少见。如出现背痛，应考虑可能有椎弓根压迫。

大黄蛰虫丸：症见虚劳羸瘦，腹满或不满，少腹拘急，腹痛拒按，或按之不减，饮食减少，皮肤干涩，甚则甲错，面色萎黄，两目黯黑，舌有瘀斑，脉沉涩。
【体质要求】患者形体消瘦，面色晦暗，两目呈青暗色，皮肤干燥甚若鱼鳞，舌质紫暗，小腹部疼痛有硬块，或有腹满腹胀等。

桂枝茯苓丸：药理研究表明本方有抗肿瘤、镇痛、镇静、抗炎、降低血液粘稠度、改变血液动力学及流变学等作用。【体质要求】体格比较健壮，成年人多，中老年人更多。面色多红或潮红，或暗红，或发青，或面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红，舌质暗紫或暗淡，或舌边紫色或舌底静脉怒张等。
河北-张志佳(447154426) 19:56:46
  不过这个谢兄提醒的对，我没细看，头面部水肿，发汗可用。
重庆-冉君(37713941) 19:59:45
患者血栓形成明显，而几个活血化淤方大多针对体质较好者，故选择大黄丸，考虑化疗患者胃气较弱故和參苓白术散
重庆-冉君(37713941) 20:00:38
效果出乎意料，比西药好，且安全性较高
内蒙古-周军(904475338) 20:00:58
有攻有守  确实是照顾的比较全面
十堰—曹本贵(757729866) 20:01:15
参苓白术散
河北-张志佳(447154426) 20:01:27
大黄丸 是大黄蛰虫丸么
十堰—曹本贵(757729866) 20:01:27
加大黄蛰虫丸吗
重庆-冉君(37713941) 20:01:32
连续使用两月收尾
重庆-冉君(37713941) 20:01:56
开的方，不是成药
内蒙古-周军(904475338) 20:02:28
诸位同道的思路基本上都没有多大出入  只是用药方面有所偏重而已
河北-张志佳(447154426) 20:02:33
  看成分 参苓白术 大黄丸  。和那个柴苓汤茯苓丸思路类似
河北-张志佳(447154426) 20:02:53
大黄丸按说淤血更严重，体质更壮一些
河北-张志佳(447154426) 20:02:59
因为有虫药
重庆-冉君(37713941) 20:03:36
所以我没有加虫药
内蒙古-周军(904475338) 20:03:45
看来面对重症   还得敢于出手  不可瞻前顾后 患得患失
重庆-冉君(37713941) 20:07:34
思路：患者血栓形成明显，而几个活血化淤方大多针对体质较好者，故选择大黄丸，考虑化疗患者胃气较弱故和參苓白术散。。参考黄煌经方使用手册，桃核承气汤：【注意事项】体质虚弱者慎用。桂枝茯苓丸：【体质要求】体格比较健壮。八味活血汤：【注意事项】体质虚弱、腹泻者当慎用。如错用本方，会出现疲劳乏力感。大黄蛰虫丸：【体质要求】患者形体消瘦，面色晦暗，两目呈青暗色
重庆-冉君(37713941) 20:08:18
同是活血化瘀，但针对患者体质用药显得更安全。
成都--邓孚基(305704564) 20:08:31
是否可以加细辛？ 感觉舌苔白滑以及水上逆，是肺寒湿不能使气降为水～   瞎说的～
重庆-冉君(37713941) 20:09:01
参苓白术散合大黄蛰虫丸加减
十堰—曹本贵(757729866) 20:09:10
有参苓白术散健脾化湿
重庆-冉君(37713941) 20:09:18
未加虫药
西安-王君(1903130610) 20:09:21
一诊方吗？水蛭粉？
十堰—曹本贵(757729866) 20:09:52
大黄蛰虫丸：熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足,炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁(炒)、黄芩、地黄、白芍、甘草。
重庆-冉君(37713941) 20:09:55
恩，水蛭粉单独吞服，每日三次每次2g
十堰—曹本贵(757729866) 20:10:00
没用全
西安-王君(1903130610) 20:10:44
用的熟地生地？
重庆-冉君(37713941) 20:11:40
生地
西安-王君(1903130610) 20:12:07
那为何写上熟地？
重庆-冉君(37713941) 20:15:31
一二诊用的一样的药，未做添加
十堰—曹本贵(757729866) 20:18:21
明白了上肢水中由于上腔静脉阻塞导致的，用大黄蛰虫丸。再用参苓白术散养脾胃护后天
河北-张志佳(447154426) 20:18:37
没蛰虫 算蛰虫丸么
十堰—曹本贵(757729866) 20:19:16
重庆-冉君  都说加减了，水蛭15也差不多了
重庆-冉君(37713941) 20:19:23
只是思路，你可以添加
河北-张志佳(447154426) 20:19:34
如果上述药全了，我理解就是五苓散加桃仁 水蛭
河北-张志佳(447154426) 20:19:58
可以认为是 五苓散 桂枝茯苓   表述不同，思路差不多。
河北-张志佳(447154426) 20:20:36
这个，我保留自己的看法。无蛰虫 ，那不算大黄蛰虫丸的意思。大黄，对应便干，单独加
重庆-冉君(37713941) 20:22:21
我只是如实记录，当时土鳖虫医院没有药，后面也未添加

海逸

气者血之帅，气行血亦行，气滞血亦滞。