纵隔气肿-危急重症临床急救手册

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创伤性纵隔气肿多系颈胸部损伤的并发症，又称为Hammam's综合征。因纵隔内为疏松组织，并与颈部筋膜及腹膜后间隙组织相连续，纵隔受胸膜腔负压的影响呈0.558kl'a的负压。因此颈胸部的损伤均可能导致纵隔气肿，严重时可产生张力性纵隔气肿(Tension Pneumonediastinum)，压迫气管、支气管及心脏大血管，引起呼吸、循环衰竭，甚至危及生命。近年来，随着人工呼吸器的广泛应用，张力性纵隔气肿的发生率和死亡率有所增加，应该引起高度重视。
【病因】
1.颈部损伤
空气通过颈部伤口至颈深部扩散至纵隔，若伴有颈部血肿，压迫气管产生呼吸困难，病人缺氧，用力吸气，使纵隔负压增加，空气更易进入纵隔，甚至颌面部伤亦可导致纵隔气肿。
2.胸部外伤
胸部外伤所致肋骨骨折。刺破肺组织，引起气胸，若肺破裂后形成活瓣，致使大量空气进入胸膜腔，形成张力性气胸，空气可沿气管及血管间隙或破裂的纵隔胸膜进入纵隔。随着压力的增高可使纵隔移位或产生张力性纵隔气肿，纵隔内器官受到严重压迫，导致呼吸、循环衰竭。
3.外伤性气管、支气管断裂
可发生于胸部穿透伤或挤压伤，多见于左或右主支气管。纵隔内或近纵隔部的气管、支气管断裂，病人气胸可不严重，但出现纵隔气肿，肺复张困难。X线检查见肺纹理呈垂柳状，同时可见纵隔积气征。
4.外伤性肺泡破裂
实验证实肺泡内压力升高是肺泡破裂产生纵隔气肿的基本因素。任何使肺泡内压力升高的因素均可能导致纵隔气肿，如胸部钝性伤、正压通气呼吸、心肺复苏、分娩、哮喘等。当气管内压力>5.33kPa (40mmHg)就可导致肺泡破裂，空气经破裂的肺泡沿血管鞘间隙进入纵隔。
5.食管破裂
可分为自发性及损伤性食管破裂，前者多见于酗酒后剧烈呕吐，食管内压剧烈增高导致食管破裂，破裂口多发生于下段或中下段食管交界处，因此处周围结缔组织薄弱。损伤性食管破裂多见于食管内窥镜检查、食管扩张及食管异物等。
6.腹腔脏器穿孔
气体可沿腹膜后间隙经食管裂孔进入纵隔。
【诊断要点】
(一)临床表现
(1)少量积气可无明显症状。
(2)积气量多、压力高时，常感胸闷、憋气、胸骨后疼痛及呼吸困难，食管压迫可有吞咽困难。
(3)严重者上腔静脉受压可出现面部紫绀。
(4)张力性气胸所致的纵隔气肿或张力性纵隔气肿，病情危急，出现严重呼吸困难、紫绀、四肢冷汗、脉搏细弱、血压下降、意识障碍等。
(5)查体可见颈胸部广泛皮下气肿、颈静脉怒张及低血压，胸骨后可闻及“嗄扎”声(Hamman's征)。
(二)诊断依据
根据临床表现和体征，结合X线胸片检查可见纵隔内有气带阴影，心脏边缘可见透光区，并可见气胸及液气胸征，纵隔气肿的诊断并不困难。若有张力性气胸时，可见患侧肺完全受压及纵隔向健侧移位。CT扫描可更清晰见到纵隔积气征象，为纵隔气肿的诊断提供了准确的方法。
【急救与治疗】
(1)外伤性纵隔气肿的治疗是以处理原发伤为主。若为气管、支气管或食管损伤，早期应立即手术修补。
(2)轻度的纵隔气肿，仅卧床休息及对症处理即可。但应注意观察病情变化，随时进行X线检查，以观察纵隔气肿的发展及是否并发气胸。
(3)张力性纵隔气肿，应行颈部纵隔切开减压。其方法是于胸骨上方横行切口，解剖至胸骨后，经前纵隔直接引流气体。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%CE%A3%BC%B1%C4%D1%D6%D8%D6%A2