宫颈鳞癌-妇科手册

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概述
宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，发生率仅在乳腺癌之后，占第二位。全世界每年大约有50万宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病率5%，80%发生在发展中国家。我国每年约13.15万新发病例，占世界新发病例的28.8%，并有年轻化趋势。宫颈癌的病理类型也由过去的鳞癌占90%、腺癌和非鳞癌不足10%，转变为鳞癌74%、腺癌和非鳞癌占25%以上。因病理类型的变化和发病年龄的改变对治疗方案的选择产生很大的影响。
临床表现
症状
宫颈原位癌和微小浸润癌是最早期癌，大多无症状，随着病变的发展可出现以下相关症状：
1. 不规则阴道出血　早期癌表现为接触性出血，如性生活后、妇科检查时或宫颈刮片时。随病变发展出血情况不同，年轻者可表现为月经期延长，不规则，被误认为月经紊乱，老年者可表现为绝经后出血。外生型出血症状出现早，且出血量多;内生型出血症状出现晚。
2.　阴道分泌物增多　早期出现阴道排液增多，晚期呈血性或黏液性，淘米水样，有臭味。此症状多因宫颈腺体受到浸润，分泌亢进所致，鳞癌出现率为50%～60%。腺癌的主要症状为白带增多，大量黏液性白带需要用卫生垫。
3.　肿瘤浸润相关症状　浸润膀胱出现尿频、血尿、排尿困难等。浸润直肠出现腹泻、便血、排便困难等。浸润输尿管出现肾积水、肾盂积水、腰骶胀痛，严重时出现尿闭，尿毒症是常见的死亡原因之一。晚期癌组织侵犯或压迫盆腔的神经如闭孔神经、骶神经或压迫大血管，可出现疼痛。远处转移至肺、骨、肝等处，不同脏器不同症状。
4.　恶病质　晚期宫颈癌由于疼痛、胃肠功能紊乱、贫血、感染、代谢障碍和电解质紊乱，可导致全身极度消耗形成恶病质(cachexia)，最终死亡。
体征
1.　阴道检查　窥阴器暴露宫颈，观察宫颈外形、大小、形态。阴道指检触摸全部阴道壁、整个穹隆、子宫颈表面、宫颈口、宫颈管、病灶的质地和范围。
2.　双合诊　了解子宫颈、阴道上段，子宫位置大小、质地、活动度，双附件和宫旁结缔组织有无包块、结节、增厚、压痛等。
3.　三合诊　是必不可少的检查方法，了解宫颈阴道后壁与直肠间隔状况、宫旁主韧带、骶韧带状况，以及可能触到肿大的盆腔淋巴结。
4.　全身检查　注意浅表淋巴结肿大，肝、脾有无肿大，全身营养状况，有无贫血及恶病质情况。必要时做X线、CT、MRI、正电子发射体层摄影(PET)等检查，以了解肺、肝、肾、盆腔和腹主动脉旁淋巴结的转移情况。
辅助检查
宫颈癌的细胞学检查、阴道镜检查、组织学检查同宫颈上皮肉瘤样病变。另外，再做以下检查：
1. CT检查　检查盆腔，对确定宫颈癌扩散及淋巴转移范围有一定的帮助。
2.　静脉肾盂造影　了解有无肾盂积水及输尿管有无扩张，以便正确判断临床期别。
3.　肿瘤标志物
(1)　CA125：宫颈腺癌有78%～80%血清CA125升高，但不具特异性，鳞癌则较少升高。
(2)　癌胚抗原(CEA)：CEA是结肠癌的肿瘤标志物，妇科恶性肿瘤也有一定的阳性表达，仅作一种参考诊断。
(3)　其他：鳞癌相关检查及宫颈癌相关抗原TA- 4，部分患者可升高，尚未在临床普遍应用。
与宫颈癌有关的癌基因的研究尚不成熟，仍处于研究阶段，尚未在临床推广应用。
确诊宫颈癌后，根据不同情况选择膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、PET等，协助诊断浸润、淋巴结转移情况。
诊断
1. 临床分类　早期宫颈癌宫颈外观可无明显异常。宫颈浸润癌的宫颈局部改变如下：
(1)　糜烂型：宫颈糜烂表现。
(2)　外生型：宫颈表面赘生物高低不平，呈现乳头状、菜花状，血管丰富易出血。
(3)　内生型：外观不明显，宫颈肥大，尤其宫颈管桶状增粗、发硬。
(4)　溃疡型：表面坏死，感染呈灰白色，癌组织脱落，形成空洞。
2.　临床分期　妇科检查确定临床期别(根据FIGO要求必须两个有经验的妇科肿瘤医生第一次接触患者，根据妇科检查的结果做出判断)。
(1)　临床分期：
0 期 ： 原位癌
Ⅰ期： 病灶局限在宫颈
Ⅰ[sub]a[/sub]： 仅在显微镜下诊断的浸润癌，深度不超过5 mm，宽度不超过7 mm，浸润间质血管不改变分期
Ⅰ[sub]a1[/sub]： 间质深度<3 mm，宽度<7 mm
Ⅰ[sub]a2[/sub]： 间质深度>3 mm，但<5 mm，宽度<7 mm
Ⅰ[sub]b[/sub]： 除Ⅰ[sub]a[/sub]期外的，病灶局限于宫颈
Ⅰ[sub]b1[/sub]： 病灶直径≤4 cm
Ⅰ[sub]b2[/sub]： 病灶直径>4 cm
Ⅱ期： 病灶超出子宫体、未达盆壁，或未达阴道下1/3
Ⅱ[sub]a[/sub]： 无明显宫旁组织浸润
Ⅱ[sub]b[/sub]： 有宫旁浸润但未达盆壁
Ⅲ期： 病灶达盆壁，肿瘤侵犯阴道下1/3，肾盂积水或肾无功能
Ⅲ[sub]a[/sub]： 肿瘤侵犯阴道下1/3，未达盆壁
Ⅲ[sub]b[/sub]： 肿瘤侵犯达盆壁，伴(或不伴)肾盂积水或肾无功能
Ⅳ期： 肿瘤超出真骨盆，已侵犯直肠或膀胱黏膜(经活检证实)
Ⅳ[sub]a[/sub]： 病灶扩散到邻近器官
Ⅳ[sub]b[/sub]： 病灶扩散到远处器官
(2) 转移和扩散
1) 直接蔓延：直接蔓延是宫颈癌最常见的转移途径，向深部浸润达宫颈肌层、浆膜层、宫旁和邻近组织;向下浸润到阴道，沿阴道黏膜下淋巴结组织扩散，可在远处出现孤立的转移灶;向上累及子宫下段内膜和腺体;向两侧至宫旁和盆壁组织，累及主韧带、骶韧带，侵犯输尿管造成输尿管积水和肾盂积水。晚期侵犯膀胱和直肠。
2) 淋巴转移：淋巴转移是宫颈癌转移的主要途径，一般沿宫旁到闭孔、髂内、髂外淋巴结，再到髂总、骶前及腹主动脉旁淋巴结。
3) 血行转移：较少见，可转移到肺、脑、肾、骨等处。
鉴别诊断
脱于宫颈口的黏膜下肌瘤：肌瘤并非来自宫颈，仔细检查能触到被动扩张的宫颈口边缘，肌瘤质地硬，活检时不易取得组织。通过组织学检查可明确诊断。
院前急救
晚期患者有阴道大出血者：① 立即局部用纱布填塞，并要填紧，并放置好导尿管，以免因阴道填塞纱布而引起排尿困难;② 开放静脉通路，可补液中加入立止血等止血药物;③ 立即转送有治疗条件的上级医院。
入院后处理
需紧急处理的患者如严重失血性贫血的，先施行开放静脉、输血、抗感染等处理，病情允许后做妇科检查、活检、阴道内填塞纱布、压迫止血、留置尿管。一般情况纠正后即给介入化学治疗或全身化学治疗以控制病情，或做局部后装放射治疗。
非急症病例的处理按以下情况进行：
1.　手术　宫颈鳞癌的治疗方案应根据组织学类型，临床期别考虑，同时也要参考患者的年龄、全身状况、有无并发症等作最后决定。
宫颈浸润癌的治疗方法主要为手术、放射治疗及化学治疗联合应用。根据病情的早晚，患者全身情况及意愿等综合分析选择恰当的治疗方案。
宫颈鳞癌的Ⅰ～Ⅱ[sub]a[/sub]期：无其他手术禁忌证，多采用手术治疗(腺癌患者，手术可放宽到Ⅱ[sub]b[/sub]期)。术后根据病理检查结果决定是否需要辅助放射治疗或化学治疗。
Ⅱ[sub]a[/sub]期以上的或有手术禁忌证的Ⅰ和Ⅱ[sub]a[/sub]期者：多采用放射治疗。
2.　手术范围
Ⅰ[sub]a1[/sub]期：可行扩大全子宫切除术(即切除宫旁及阴道组织各1 cm)。
Ⅰ[sub]a2[/sub]期：可行次广泛性全子宫切除(即切除主韧带≤2 cm，切除阴道壁≤2 cm)。
以上一般可不做盆腔淋巴结清扫术，酌情保留双侧卵巢。
Ⅰ[sub]b[/sub]～Ⅱ[sub]a[/sub]期：广泛性全子宫切除术(切除主韧带≥3 cm，切除阴道壁≥3 cm)+双侧盆腔淋巴结清扫术。
Ⅱ[sub]b[/sub]期以上：应行放射治疗。
3. 手术禁忌证　有严重内科并发症、极度肥胖者为手术相对禁忌证。
4. 其他　宫颈癌治疗中的几个新思考：
(1)　手术和化学治疗：放射治疗对宫颈鳞癌的疗效无可非议，但对大病灶疗效差，最大问题损伤卵巢和影响阴道功能。如何克服这些问题：
1)　保留功能的手术在治疗中得到高度重视：采用卵巢移位手术保留卵巢功能，采用阴道延长手术保留阴道功能，在青年患者及部分中年患者中应先被考虑。
2)　新辅助化学治疗概念：在手术前或放射治疗前进行先期化学治疗(可采用静脉化学治疗或子宫动脉插管介入化学治疗2～3个疗程)，然后择期手术，对宫颈局部巨块肿瘤及宫颈局部晚期癌(直径≥4 cm)的Ⅰ[sub]b[/sub]期和局部有转移的中晚期，能缩小肿瘤的体积和范围，降低肿瘤分期，使原来无法手术的患者有可能在化学治疗后进行广泛全子宫切除。新辅助化学治疗本身不增加手术的并发症。
新辅助化学治疗后再广泛手术，在保留卵巢功能和阴道功能的作用是可喜的，对提高中、青年妇女的生活质量有重要的意义。
新辅助化学治疗常用方案：以顺铂为基础，可选用静脉化学治疗或介入和动脉插管。常用的方案有：顺铂+博莱霉素+丝裂霉素(DDP+BLM+MMC)和顺铂+氟尿嘧啶+阿霉素(DDP+5-Fu+ADM)。
3)　宫颈广泛切除术：对年轻的早期宫颈癌(Ⅰ[sub]a2[/sub]～Ⅰ[sub]b1[/sub])病灶<2 cm的患者，希望保留生育功能的采用腹腔镜下淋巴结清扫术，淋巴结病理冰冻为阴性再行阴式宫颈根治术，切除部分阴道和穹隆、近端主韧带及80%宫颈，留下的宫颈切缘需无癌灶残留。
(2)　手术适应证的变化：以往认为Ⅱ[sub]b[/sub]原则上不选择手术，Ⅰ[sub]b2[/sub]～Ⅱ[sub]a[/sub]主张先放射治疗后手术，或术后再化学治疗。目前则认为Ⅰ[sub]a[/sub]期应缩小手术范围，做全子宫或次广泛子宫切除，不需要淋巴清扫，建议对Ⅰ[sub]a1[/sub]要求保留生育功能的患者可行宫颈广泛切除加淋巴清扫，保留子宫、输卵管、卵巢。
Ⅰ[sub]b2[/sub]～Ⅲ[sub]b[/sub]：可在新辅助化学治疗2个疗程后，使病灶缩小，再实施广泛全子宫切除术 +盆腔淋巴清扫术，术中可保留双侧卵巢，术后可能放射治疗可做卵巢移位手术。若阴道切除超过3 cm，术中同时做阴道延长的处理。
预后
宫颈癌的预后与临床期别、组织学类型有关，总的5年生存率为70%～90%，腺癌预后较鳞癌差。临床期别晚、原发病灶≥4 cm，治疗时已有深层浸润、盆腔淋巴结转移的预后较差。
随访
宫颈鳞癌手术后随访时间：2年内，每3个月1次;2～ 5年，每半年1次;5年后，1年1次。随访内容：盆腔检查了解阴道及盆腔有无肿块，阴道顶部涂片细胞学检查。全身检查及浅淋巴结检查、肿瘤标记物测定：CA125、CEA等。大多在2年内复发，5年后复发较少。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B8%BE%BF%C6