伤寒论立论于阴阳学说

李国栋

        阴阳学说是中医学的理论基础，是中医学的根基。《伤寒论》是中医学的经典之作，自然不能脱离这个根基。《伤寒论》三阴三阳之“六病”的分类，就秉持了阴阳学说的基本精神。
        有人说，最原始的伤寒论版本没有理论条文，宋版伤寒论有关理论论述的条文，是后人加的。那我扪就以所谓最原始的康治本伤寒论条文为依据，看看有没有理论论述。
        康治本：“太阳中风阳浮而阴弱阳浮者热自发阴弱者汗自出啬々恶寒淅々恶风翕々发热鼻鸣干呕者桂枝汤主之”。康治本此条“阳浮者热自发阴弱者汗自出”不就是讲阴阳理论的吗？其实康治本是一个节录本，而且康治本有疑似传抄失误之条文。例如康治本：“发汗若下之后反恶寒者虚也芍药甘草附子汤主之但热者实也与调胃承气汤”。宋本：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”两个版本比较，康治本之“发汗若下之后……但热者实也与调胃承气汤”与理不通，而宋本“发汗后，……不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”合乎病理。发汗后胃气生热，阳绝于里，亡津液，大便因硬，故为实。
        “胃气生热，其阳则绝”是《伤寒论》用阴阳学说具体说明的阳明病证的一种病理表现。“其阳则绝”就是“阳绝于里”。阳绝于里是说津液亡失于里，津液亡失于里则大便硬。“阳绝”与“亡阳”，把津液亡失的部位作了区别。“阳绝”的表现是里部津液亡失，亡阳的表现是表部津液亡失。“阳绝”和“亡阳”虽然都是汗出过多的缘故，但是阳绝的表现是里部津液亡失，故阳绝者大便因硬。亡阳的表现是表部津液亡失，故亡阳者无大便硬。
        张仲景为什么把亡津液叫做“亡阳”或“阳绝”呢？这是根据阴阳学说对于阴阳的定义“外为阳，内为阴”而决定的。津液行于脉外，故津液为阳，血液行于脉中，故血液为阴。如《伤寒论》曰“荣行脉中，卫行脉外”。营气行在脉中故为营阴之气，卫气行在脉外故为卫阳之气。行在脉中者是血液，故血液为阴气。行在脉外者是津液，故津液为阳气。脉中的血液和脉外的津液又是互相通透的，血清渗出脉外即由阴气变为阳气，津液回入脉中即由阳气变为阴气。按照阴阳学说的理论，表为阳、里为阴，升浮者为阳、沉降者为阴，故行在表部的血液或升浮的血液为阳气，行在里部的血液或沉降的血液为阴气。如《伤寒论》曰“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，面色缘缘正赤者，是面部毛细血管扩张，显然，“阳气怫郁在表”是说血液怫郁在表。再如《伤寒论》曰“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”阳气重也是说阳气郁滞在表，“阳气重”剧者必衄血，衄血乃解，可见阳气重也是说血液在表部郁滞重。又如《伤寒论》曰“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”这个阳去入阴，是指郁滞在表部的血液离去表部而入里，表为阳，里为阴，故曰阳去入阴。
        《金匮要略》曰“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”。阴气衰是里部的血液衰，此为阴虚阳亢故魂魄妄行而疯癫。阳气衰是表部的血液衰，此为里有瘀热故疯狂。如《伤寒论》曰：“其人发狂者，以热在下焦，……所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。再如《伤寒论》曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条“亡阳，必惊狂”就是以火迫汗，表部血虚，邪热乘虚入胸，故其人惊狂。
        以血液的运行部位和运行方向区别阴气阳气，这是《伤寒论》阴阳理论的具体运用。阴气阳气若不能结合在血液的运行变化上，中医阴阳学说之理论就不能具体的指导临床，还往往会变为臆想。例如有一种说法：“阴血是物质，阳气是功能”。这种说法把阴气和阳气分割开了。阳气难道不是物质吗？如果没有物质的支撑，又怎么会有功能的表现呢？如果说阳气不是物质，那补阳补的是什么呢？阴阳学说认为：静则生阴，动则生阳。人安静或入眠时，体温就会降低一些，血液就会从表入里，这也是静则生阴。人运动或睡醒时，体温就会升高一些，血液就会从里出表，这也是动则生阳。如《黄帝内经》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”
        学习《伤寒论》，不仅要学习其千百年来验之临床效如桴鼓的经方，同时也要学习其客观认识阴气阳气，以阴阳学说指导临床的基本精神。否则的话，阴证阳证不能分辨清楚，随证治之也就难以落实。

李国栋

经方常常不需要辨证论治。如经曰“病皆与方相应者，乃服之”。例如病见“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒”者，就可以与通脉四逆汤；病见“头痛、发热、汗出、恶风”者，就可以与桂枝汤；病见“头痛、发热、项背强，汗出、恶风者”，就可以与桂枝加葛根汤。等等，诸方证皆如此。
        经方也常常需要辨证论治。如经曰“知犯何逆，以法治之”。例如“脚挛急”有实急和虚急两种情况，实急如大承气汤证的脚挛急，虚急如芍药甘草汤证的脚挛急；身体疼痛有病在外的桂枝汤证和病在里的附子汤证；下利有阴证下利之四逆汤证和阳证下利之黄芩汤证；腹满有阴证腹满之人参汤证和阳证腹满之承气汤证。
        阴证阳证又有各自的两种不同表现。如阴证之理中汤证有下利和大便硬两种表现。阳证之大承气汤证也有大便硬和下利两种表现。总之，《伤寒论》“六病证”的辨证论治内容极其丰富。辨证就是辨变化，没有变化也就没有辨证。