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刘方柏重急奇顽证治实录

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发表于 2014-10-4 01:47:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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上世纪50年代后期,我初涉临床,某夏的一天,有位年近70的老农来诊。谓三天来头身疼痛,恶寒无汗,胸闷咳嗽,不思饮食。当时我以风寒侵袭,太阳表实,肺气被郁诊之,据证很有把握地给予了麻黄汤加羌活、独活、苍术等治疗。不料次日清晨,患者家属急速跑来,谓昨日下午起患者身出大汗,半夜后出现大汗淋漓,肤冷喘息,请求出诊抢治。患者系高山散居农户,离场镇约10余里之遥,我立即收拾与之前往。赶到时令我瞠目赫然:患者早已死亡!当我内心在强烈震撼中责骂自己“庸医杀人不用刀”时,患者家属却诚恳地感谢我从城里赶来救他。而正由于此,我的愧疚自责之情倍增,它像尖刀一样刺痛着我的心灵。从那时起,我每日手不释卷地苦读。一日读到《温病条辨?上焦篇》第43条“头痛恶寒,身重疼痛,舌白口渴……胸闷不饥……汗之则神昏耳聋,甚则目暝不欲言”时,我分明看到自己当时不知夏日相火主令而用治伤寒之方,违逆天时;不顾患者年岁已高而用刚烈之剂,妄撼根基;不明禁汗古训而施峻剂发汗,耗竭阴液;不测病势发展放其归里,纵失抢救时机。由是而药不为治病之物,反为害命之鸩也。50年来,每思及此,总在追悔莫及的同时,感到一种内心隐痛。而聊能自慰者,自此以后,余在读百家而实根底,拜名师而承经验的同时,将老实与悯人作为临床原则,恪守谨遵。所谓老实,即躬身临床,所谓悯人,即情系患者。在治愈危顽重证时,喜悦心情不亚病者及其家属;然遇屡治无效者,无奈和焦虑乃至痛苦之情,更不亚于病者本人。个中滋味,确如鱼之饮水,冷暖自知。而敢以本文本书面世者,乃愚者千虑,终有一得,撷奉医人,或能于临床稍事补益,断不可由此推而广之,谓万病皆“左宜右有”也。
阅尽古今,凡有一定威望和建树的医生,无一不是长期在困惑、失败、探索、成功的复杂环境中蹒跚走来的。困惑时的无奈和无助,失败时的痛苦和追悔,探索时的渴求与艰辛,成功时的喜悦和兴奋,是他们一生的感情“交响曲”,即使最有建树的临床良医,也只不过是其“乐章”中喜悦和兴奋的音符多一些而已。医生的能力,因而决不是“法力无边”的。就像撒拉纳克湖畔的铭言所说:“有时,去治愈;常常去帮助;总的,去安慰。”纵然技术高超,医德高尚的医生,其最大能力恐怕也仅如此。





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发表于 2014-10-4 14:03:01 | 显示全部楼层
“所谓老实,即躬身临床,所谓悯人,即情系患者。”说的好!
“阅尽古今,凡有一定威望和建树的医生,无一不是长期在困惑、失败、探索、成功的复杂环境中蹒跚走来的。”至理!
“即使最有建树的临床良医,也只不过是其‘乐章’中喜悦和兴奋的音符多一些而已。医生的能力,因而决不是‘法力无边’的。”铭言!

《温病条辨》第43条是“舌白不渴”,不是“舌白口渴”。

愚不揣浅陋,试析此病案病机。“头身疼痛,恶寒无汗,胸闷咳嗽,不思饮食。”此为外实里虚,要点在“不思饮食”。“头身疼痛,恶寒无汗”是外实,如果没有“不思饮食”之里虚,法当发汗解表。但是不思饮食是里虚,法当先救里。此案“不思饮食”不是湿热,如果是湿热,不会因为发汗一次就大汗淋漓而死。此病案类如《伤寒论》第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”
“下利腹胀满(不能食)”和“不思饮食”类同,都是里部虚寒,不能化饮消食,所以不思饮食。胸满咳嗽是水饮上犯,治当先温其里,里阳复乃可攻其表。
试举病案1例:患者幼女2岁半,今年9月下旬病发热,测腋下体温38.6℃,咳嗽呕吐不欲食,食入即呕吐,四肢及胸腹出丘疹发痒,尿少色如浓茶,已四日不大便,精神不佳,多眠睡,舌淡红微暗苔白脉数寸浮尺沉,与大柴胡汤,服药后满头大汗,体温不降,晚上体温38.7℃。次日仍咳嗽呕吐不欲食,四肢及胸腹丘疹不退反泛至头面,不大便,精神不佳嗜睡,易麻杏甘石汤加附子,服汤后体温降至37.4℃。次日仍咳嗽不欲食,皮疹减少,尿量稍增色黄,不大便,精神有好转,无嗜睡,续服麻杏甘石汤加附子,服汤后体温不升不降。次日仍咳嗽,有点想吃饭,皮疹减少,与真武汤加干姜细辛五味子炙甘草大枣,服药后大便一次初硬后溏,体温降至36.9℃,晚上患儿主动要求吃饭,胃口开,精神好。次日测体温36.8℃,咳嗽减轻,双下肢散发痒疹三四个,尿量基本如常色黄,没有大便,饮食较少,精神如常,与真武汤加干姜细辛五味子炙甘草大枣合麻杏甘石汤。次日皮疹消退,体温36.7℃,仍咳嗽,饮食较少,精神如常,仍与真武汤加味病愈。

治疗发热病证最能锻炼医者。治疗危急重证最能体会无奈。
病人“大汗淋漓,肤冷喘息”是死证。大汗淋漓肤冷,虽危不死。大汗淋漓肤冷喘息,则是肾不纳气,肺肾俱衰、阴阳俱竭的死证。如《伤寒论》曰:“少阴病六七日,息高者死。”
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发表于 2014-10-5 03:46:51 | 显示全部楼层
有借鉴意义    但有些不明不白   这是一本书的节选  ?
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发表于 2014-11-5 11:35:14 | 显示全部楼层
刘方柏先生了不起!老人用麻黄确实应该小心。
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发表于 2014-11-13 22:31:28 | 显示全部楼层
黄老师好!

好久不来了。
无论伤寒温病,脉搏细微,不可发汗。不迷信名医。
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