刘方柏重急奇顽证治实录

邱明春 · 发表于 2014-10-4 01:47:56

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上世纪50年代后期，我初涉临床，某夏的一天，有位年近70的老农来诊。谓三天来头身疼痛，恶寒无汗，胸闷咳嗽，不思饮食。当时我以风寒侵袭，太阳表实，肺气被郁诊之，据证很有把握地给予了麻黄汤加羌活、独活、苍术等治疗。不料次日清晨，患者家属急速跑来，谓昨日下午起患者身出大汗，半夜后出现大汗淋漓，肤冷喘息，请求出诊抢治。患者系高山散居农户，离场镇约10余里之遥，我立即收拾与之前往。赶到时令我瞠目赫然：患者早已死亡！当我内心在强烈震撼中责骂自己“庸医杀人不用刀”时，患者家属却诚恳地感谢我从城里赶来救他。而正由于此，我的愧疚自责之情倍增，它像尖刀一样刺痛着我的心灵。从那时起，我每日手不释卷地苦读。一日读到《温病条辨?上焦篇》第43条“头痛恶寒，身重疼痛，舌白口渴……胸闷不饥……汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言”时，我分明看到自己当时不知夏日相火主令而用治伤寒之方，违逆天时；不顾患者年岁已高而用刚烈之剂，妄撼根基；不明禁汗古训而施峻剂发汗，耗竭阴液；不测病势发展放其归里，纵失抢救时机。由是而药不为治病之物，反为害命之鸩也。50年来，每思及此，总在追悔莫及的同时，感到一种内心隐痛。而聊能自慰者，自此以后，余在读百家而实根底，拜名师而承经验的同时，将老实与悯人作为临床原则，恪守谨遵。所谓老实，即躬身临床，所谓悯人，即情系患者。在治愈危顽重证时，喜悦心情不亚病者及其家属；然遇屡治无效者，无奈和焦虑乃至痛苦之情，更不亚于病者本人。个中滋味，确如鱼之饮水，冷暖自知。而敢以本文本书面世者，乃愚者千虑，终有一得，撷奉医人，或能于临床稍事补益，断不可由此推而广之，谓万病皆“左宜右有”也。
阅尽古今，凡有一定威望和建树的医生，无一不是长期在困惑、失败、探索、成功的复杂环境中蹒跚走来的。困惑时的无奈和无助，失败时的痛苦和追悔，探索时的渴求与艰辛，成功时的喜悦和兴奋，是他们一生的感情“交响曲”，即使最有建树的临床良医，也只不过是其“乐章”中喜悦和兴奋的音符多一些而已。医生的能力，因而决不是“法力无边”的。就像撒拉纳克湖畔的铭言所说：“有时，去治愈；常常去帮助；总的，去安慰。”纵然技术高超，医德高尚的医生，其最大能力恐怕也仅如此。

lgdaz · 发表于 2014-10-4 14:03:01

“所谓老实，即躬身临床，所谓悯人，即情系患者。”说的好！
“阅尽古今，凡有一定威望和建树的医生，无一不是长期在困惑、失败、探索、成功的复杂环境中蹒跚走来的。”至理！
“即使最有建树的临床良医，也只不过是其‘乐章’中喜悦和兴奋的音符多一些而已。医生的能力，因而决不是‘法力无边’的。”铭言！

《温病条辨》第43条是“舌白不渴”，不是“舌白口渴”。

愚不揣浅陋，试析此病案病机。“头身疼痛，恶寒无汗，胸闷咳嗽，不思饮食。”此为外实里虚，要点在“不思饮食”。“头身疼痛，恶寒无汗”是外实，如果没有“不思饮食”之里虚，法当发汗解表。但是不思饮食是里虚，法当先救里。此案“不思饮食”不是湿热，如果是湿热，不会因为发汗一次就大汗淋漓而死。此病案类如《伤寒论》第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
“下利腹胀满（不能食）”和“不思饮食”类同，都是里部虚寒，不能化饮消食，所以不思饮食。胸满咳嗽是水饮上犯，治当先温其里，里阳复乃可攻其表。
试举病案1例：患者幼女2岁半，今年9月下旬病发热，测腋下体温38.6℃，咳嗽呕吐不欲食，食入即呕吐，四肢及胸腹出丘疹发痒，尿少色如浓茶，已四日不大便，精神不佳，多眠睡，舌淡红微暗苔白脉数寸浮尺沉，与大柴胡汤，服药后满头大汗，体温不降，晚上体温38.7℃。次日仍咳嗽呕吐不欲食，四肢及胸腹丘疹不退反泛至头面，不大便，精神不佳嗜睡，易麻杏甘石汤加附子，服汤后体温降至37.4℃。次日仍咳嗽不欲食，皮疹减少，尿量稍增色黄，不大便，精神有好转，无嗜睡，续服麻杏甘石汤加附子，服汤后体温不升不降。次日仍咳嗽，有点想吃饭，皮疹减少，与真武汤加干姜细辛五味子炙甘草大枣，服药后大便一次初硬后溏，体温降至36.9℃，晚上患儿主动要求吃饭，胃口开，精神好。次日测体温36.8℃，咳嗽减轻，双下肢散发痒疹三四个，尿量基本如常色黄，没有大便，饮食较少，精神如常，与真武汤加干姜细辛五味子炙甘草大枣合麻杏甘石汤。次日皮疹消退，体温36.7℃，仍咳嗽，饮食较少，精神如常，仍与真武汤加味病愈。

治疗发热病证最能锻炼医者。治疗危急重证最能体会无奈。
病人“大汗淋漓，肤冷喘息”是死证。大汗淋漓肤冷，虽危不死。大汗淋漓肤冷喘息，则是肾不纳气，肺肾俱衰、阴阳俱竭的死证。如《伤寒论》曰：“少阴病六七日，息高者死。”